2025/08/15

「辯證行為治療技巧訓練~初階課程」《Q&A時間》part.11

文/馬偕紀念醫院精神醫學部暨自殺防治中心資深主治醫師吳書儀
Q:「曾經遇到兒少個案,他們不想接受諮商,認為都是同學先惹他、排擠他(自己主觀認知並非事實),自己才會生氣打人,應該是同學要來接受諮商。依照DBT的治療哲學,會如何回應個案的態度呢?」

A:(吳書儀醫師回應)

建議這題可以參考吳書儀醫師前面三篇文章,及技巧總整理的第18到51張投影片,一樣可以套公式,先鏈鎖分析->促發事件跟脆弱性因子->認可真實有效的情緒->
先需要做到的同理認可其宣洩情緒述說事件的內容
注傾聽
確重述摘要
跟辨識情緒
事出必因,從過去歷史背景傳達理解
從現在真實有的事件傳達理解(關鍵句為:如果我是你,我也會有這樣的情緒

所以我會先重述摘要回應他
T:「可以理解你覺得又不是你的錯,為什麼來接受諮商的人是你?是對方先惹你、排擠你的」(不用過度強調他的打人,也不用爭辯是同學應該要來諮商)
T:「你會因此而感覺到有生氣的情緒,這個是符合事實的,因為如果我是你,同學排擠我、或者是來惹我、我也是會覺得有憤怒的情緒,因為憤怒的情緒就是當自己受到威脅或在危險當中,或者是事情的發展不符合期待時,就會發生憤怒的情緒

要記得
我們至少可以做到的是協助他學習到辨識情緒的這個過程
有問題的不是他的情緒
而是他因為這個情緒而出來的破壞性的行動衝動
所以他是可以生氣的
只是如果他因為生氣而對自己的生活採取破壞性的行動
例如放棄諮商
但其實我們諮商的目的並不是要來判斷誰對誰錯
最主要是希望幫助這個協談的個案達到他想要達到的目標跟過一個值得活的人生

破壞性的行動衝動是不有效的行為
因為沒有辦法幫助他過一個值得活的人生
原本情緒的存在就是要幫助他過一個值得活的人生的

所以命名出他的情緒之後
協助判斷並且表達,如果我是你,我也會感覺到這樣的情緒
是因為,憤怒(因為她一直責怪他人)的情緒通常是事情的發展不符合期待
而目前會這麼生氣
大部分都是因為生活的痛苦難以承受
而生活的痛苦之所以難以承受
通常就是事情的發展不符合期待
所以憤怒的情緒是符合事實的

T:「根據過去你所提到的情境同理認可 :事出必有因),還有本次遇到的狀況(可以再重述一下他遇到了什麼樣的狀況情境),我看到了你非常的憤怒,咬牙切齒,拳頭緊握,也都一直反覆的想到讓你憤怒的情境,如果我是你:對真實有傳達同理認可),我可能會覺得非常的憤怒,是這樣嗎?:讀心、辨識情緒)」
C:「(點了點頭)」

1.辨識出情緒之後就可以來做情緒調節講義9
T:「沒錯,讓我們來看看情緒調節講義9,你憤怒的情緒是符合事實的喔,因為如果我是你:對真實有傳達同理認可),我也會覺得非常的憤怒
【翻開:情緒調節講義9】
T:「所以我們來看看你第一層這邊要走的是:'是'
T:「接下來我們看一下,下一個問題叫做,對你的目標而言,採取符合情緒的行動衝動是否有效?
C:「.... 」(這個符號代表個案通常都沉默不回答)
T:「好的你因為OO跟你講的xx事情,覺得很想去報復對方跟進行破壞性的行動,這樣的想法或如果順著要採取的行動是否有效呢?什麼是有效?
C:「.... 」
T:「有效就是可以幫助你過一個值得活的人生,那報復對方跟進行破壞性的行動可以幫助你過一個值得活的人生嗎?
C:「.... 」
T:「失去生活的期待其實沒辦法幫助你過一個值得活的人生,因為我是想要活一個值得活的人生,可是另外一邊叫做報復對方跟進行破壞性的行動,所以這兩個是互相衝突的,所以這邊要選'否',選'否'的時候會出現什麼呢?就是先不要報復對方跟進行破壞性的行動,不要採取行動衝動的行動,然後呢要做憤怒的相反行動」(一邊要在講義9上面指來指去喔)
C:「.... 」

2.辨識出需要做憤怒的相反行動之後,就可以來做情緒調節講義13囉
T:「那我們來看一下憤怒的相反行動是什麼,來看情緒調節講義13的九宮格,來對照過來,憤怒的相反行動是退一步溫和的避開、將心比心、換位思考、從對方的立場來想事情
【翻開:情緒調節講義13】
T:「讓我們來想想,請問你覺得,對方是因為什麼原因而做出了讓你這麼生氣的事情呢?例如,你覺得是他爸媽沒有教他嗎?還是他自己也承受了很多的痛苦?還是他自己從來也沒有學到要如何可以跟別人好好溝通呢?
C:「可能是因為他也不知道要怎麼溝通吧 」
(給個案一點時間思考,通常,個案因為得到了你的真實有效肯定認可,他會有可能願意換位思考喔,如果沒有,那鼓勵治療師再多收集一些資訊,務必讓個案能自己想到對方的理由跟立場)

個案如果一直不願意跟著治療師上面的flow,那就要回到取得對治療的目標跟承諾的策略,重新跟他討論
如果他不想來諮商
或其實他的目標是只要對父母或老師有交代就好
我們也可以照這個目標來討論看看如何達成喔
也就是說既然如果要來的話
我們來設定一些是可以幫助他得到他想要的東西
不管是時間、手機、成績、稱讚、
都可以在本諮商裡面來討論處理
希望他可以說說看
如果讓他選擇的話
是讓他可以好好思考他要把治療的時間花在去取得他想要的東西
還是要花時間爭辯是他對還是同學錯

小結:
鏈鎖分析了解前後文促發事件->有效同理認可->命名情緒->相反行動或問題解決->有必要的話,與個案討論其治療目標以重新取得對治療的承諾。

圖片來源: 張老師出版社,DBT技巧訓練講義及作業單,情緒調節講義9, 13