辯證行為治療之技巧訓練的運用與療效

文／馬偕紀念醫院自殺防治中心陳淑欽臨床心理師

前言

辯證行為治療(Dialectical Behavior Therapy, DBT)是被美國精神醫學會認可為治療邊緣性人格(Borderline Personality Disorder, BPD)/重複自殺自傷個案的非藥物推薦治療方式之一，標準 DBT 治療是具有四個治療模組的治療系統，個案須接受持續一年的治療；近年來國外有越來越多修改版本的 DBT，其中有許多修改版是從技巧訓練的角度來設計，而這些治療介入也都顯示出某些效果；本文將簡單說明 DBT，並將焦點放在技巧訓練團體的介紹，以及相關修改版本中技巧訓練的運用，期待讓國內的專家及實務工作者更能有創意地把DBT的技術使用在的相關治療中。

辯證行為治療的內涵及療效

辯證行為治療(DBT)是一個縝密的(comprehensive)治療模式，Linehan 於1900年代發展此治療模式原是特別為了協助重覆自傷的個案(尤其是具有邊緣性人格疾患(BPD)診斷的個案)，這類個案常常合併有複雜的問題，包括：1.嚴重的功能損傷，他們在工作、人際關係、財務及健康各方面常常無法維持功能表現；2.有非常高的自殺率，有69%-80%的 BPD 個案曾經有過自殺行為，其中5%-10%的個案會自殺身亡，是一般人50倍以上的自殺死亡率；3.有相當高的比例有其他心理疾患的共病問題，可能有高於83.5%的 BPD 個案同時還有其他精神科診斷，包括憂鬱症或其他人格診斷；4.大量使用治療資源，花費非常高的社會治療成本，其中包括自殺行為的處遇以及治療中輟的成本。(Leichsenring, et. al., 2011)

DBT 認為，BPD 個案的多重問題源自於他們原本具有情緒脆弱的特質(emotional vulnerability)，在遭遇壓力事件時，產生過高且回復速度緩慢的情緒激發(emotional arousal)，也就是情緒的失調(emotional dysregulation)，這樣的失調伴隨著極端、評價性甚至扭曲的想法(認知失調)的發生以及帶來麻煩的問題解決作法(行為失調)，情緒失調也與他們的自我不穩定(自我失調)以及人際關係不穩定(人際失調)有關(參圖一)；這些失調中最容易被他人觀察到的是行為失調，包括自傷與各種衝動行為等等，然而，對於BPD而言，這些行為的目的並不一定是為了造成破壞或傷害，也不是為了操弄他人，而是為了快速減低極端情緒激發，使痛苦情緒獲得控制，實際上，研究的確顯示，許多有自傷行為的個案表示，自傷行為有紓解負面情緒的壓力的功能(Linehan, 1993a)。

圖一：DBT 對於個案的概念化圖 (Korslund, 2010)

要協助這些極度容易被情緒淹沒(overwhelmed emotion)的個案學習調節自己的情緒原已不是容易的事，頻繁發生的突發生活事件和危機讓治療變得更複雜，其過程就像登山嚮導要協助一名已經體力不支甚至受傷、裝備不足又缺乏經驗的登山客，爬過不時有落石的狹窄山路，因此，標準 DBT 設計了縝密的治療系統，包括：1.透過每周一次的個別治療中，使用行為鏈鎖分析(behavioral chain analysis)、認可策略(validation strategies)、後效管理(contingency management)提升個案的改變意願。2.藉由每周一次兩小時的團體，教導各種技巧，增加個案目標定向(target-oriented)且適當有技巧的行為。3.使用電話個管和個案管理幫助個案在生活中使用學習到的技巧。4.藉由每周的治療者諮詢團隊保持治療者繼續治療的動機以及使用適當的技巧幫助個案。(Linehan 1993a, 1993b; KrÖger & Kosfelder , 2010)

從1990年 Linehan 發表第一個隨機控制組設計(Randomized controlled Trial, RCT)研究，發現相對於一般治療組(treatment as usual, 簡稱TAU)，DBT組的個案在一年治療以後，在住院天數上明顯減少(方俊凱，2007)；1993年 Linehan 在美國出版了《針對邊緣性人格個案的認知行為治療(Cognitive-Behavioral Treatment of Borderline Personality Disorder)》(Linehan, 1993a)以及其技巧手冊(Linehan, 1993b)，辯證行為治療在歐美有越來越多的相關研究發表，有簡單的治療前後比較的研究也有嚴謹的隨機控制研究(RCT)，有大樣本也有少數幾個個案的研究，多數的研究結果顯示，標準辯證行為治療的一年治療裡，個案的中輟率減低、自殺或類自殺行為的減少、憤怒及憂鬱情緒皆有顯著的減少，甚至於在結束治療後一年這樣的治療效果還是明顯優於其他治療。(間接引用Ward-Ciesielski, 2013; Neacsiu, et. al., 2010)

辯證行為技巧的類別和內容

DBT 把個體的想法、行為/行動與生理激發(physical arousal)都視為行為的一部分，任何一個部份的反應都會產生一連串快速的連鎖效應，例如：生氣時同時會感受到身體的激動、肌肉變得緊繃、認知解釋較為具傷害性、可能會有衝動的攻擊行為；因此，個體藉由學習技巧來改變其中的任何成份，都可能改變行為結果，比如：藉由穩定服用處方藥物或運動改變個案生理激動的程度、或者用認知改變將具有攻擊性的解讀修改為中性的想法、或者訓練自己離開可能發生衝突的現場都可以減低個體的攻擊行為；意即，學習並運用技巧來取代原有的不適應行為，包括減低自殺自傷行為或各類干擾生活品質的行為，並且增加自我控制行為，是技巧訓練的主要目標。

DBT 技巧有超過五十項技巧，大致上可分為四大類，１.了了分明技巧(mindfulness)：是治療中的核心技巧，透過教導個案智慧心、什麼是了了分明練習、如何練習了了分明練習，幫助個案練習接納並注意到每一個當下的環境與經驗。2.情緒調節技巧(emotional regulation)：包括情緒迷思的澄清、各種情緒的了了分明、減低情緒的脆弱性等技巧，幫助個案瞭解自己的情緒，並積極調節情緒，消極面是減少情緒引發的問題行為，積極面則是努力累積正面情緒，或往長期目標邁進。3.痛苦耐受技巧(distress tolerance)：特別針對個案容易因衝動而有破壞性行為的技巧，教導個案在過高的的情緒激發即將失去控制時，如何不造成更多傷害和困擾。4.人際效能技巧(interpersonal effectiveness)：包括分辨人際關係中複雜的目標的優先順序、人際自我肯定的機制、如何藉由認可他人(Validate)來改善人際關係、如何建立新的關係等等。每次團體進行兩小時，第一個小時的作業討論，幫助個案把每周學習的技巧應用在生活中，第二個小時則會教授新的技巧。個案完整學習完這些技巧共需要半年的時間，標準 DBT 一年的治療中，則會循環地學習所有的技巧兩次。 (圖二)

圖二：標準 DBT 技巧訓練團體，技巧教授的順序

Neacsiu, Rizvi and Linehan (2010年)合併分析了分屬於兩個針對BPD個案的 DBT RCT研究資料，參與者共有106人(DBT 組52人，其他治療模式54人)，所有個案都參與一年的治療，每四個月評估一次身心狀況，在使用階層線性模式(hierarchical linear modeling approach)中的 multi-level models 分析顯示，DBT組個案自陳學習和使用技巧的程度，對於其減少自殺行為、減輕憂鬱症狀以及增加對憤怒的控制有完全中介的效果，對類自殺行為的減少則有部分中介的效果。顯示技巧的學習確實對於個案問題行為和情緒困擾的改變有重要的影響力。

不同辯證行為治療技巧訓練(DBT-ST)的介入研究

有許多不同的DBT技巧訓練(DBT-ST)的介入計劃，多數仍是以團體的形式進行，但有相當多的變化，從簡化版本的標準化 DBT 治療 BPD 個案、將這些技巧運用在治療其他診斷或情況的個案、單一次技巧訓練介入，或者，在 DBT 技巧訓練中加入其他技巧，本文將摘要幾個不同類型的研究說明其運用：

Soler et al. (2009)所設計的 RCT 研究是最接近於標準 DBT 的介入，以單純的 DBT 技巧訓練團體（DBT-ST），和一般治療團體(standard group therapy, 簡稱SGT)，針對急診和門診轉介的BPD個案，進行十三次(三個月)每次兩小時的團體治療，結果發現這樣短期的介入，DBT-ST 的介入效果比SGT組有效，包括中輟率較低，憂鬱、焦慮、煩躁易怒、憤怒和情緒的不穩定性都有比較明顯的降低。

Koons et. al (2006)為了複雜精神科診斷的個案(平均每個個案至少有三個精神科診斷)，設計每周約四小時團體技巧訓練(包括兩小時 DBT 技巧以及90分鐘團體日誌卡回顧、教授行為鍊鎖分析和行為演練，後者有點類似用團體的方式進行個別 DBT 治療)，治療的改變目標則設定在影響持續工作的問題行為；在一年的治療結束，以及後續第六個月的追蹤，發現完整參加完治療的8名個案，在第六個月的追蹤時，憤怒表達仍有明顯減少、有較好的憤怒控制、對自己的工作角色較為滿意並且可以維持較長的有工作狀態。(參與本治療的四位 DBT 治療師仍有定期的諮詢會議，本方案也不禁止個案有其他治療模式的個別治療師)

DBT-ST 也被應用於個案家屬的治療，Hoffman et al, 在1999年針對110位病人家屬設計了「辯證行為治療—家屬技巧訓練」，藉由為期24周每周1.5小時的技巧訓練課程，在提升家屬對病人的了解、家屬對病人的協助、病人接受治療的順從性有明顯的幫助(間接引用自方俊凱，2006)。Hoffman et al. (2005)另設計了一個僅需要12周的團體課程，內容包括：a.關於 BPD 的疾病及治療等說明 b. DBT 因應技巧 c.家庭技巧 d.建立一個支持系統的機會等四種內容，也就是在知識的部分，除了 BPD 相關的資訊，也融合了家庭功能的介紹，技巧教導的部分，除了 DBT 中挑選出重要的技巧外，也訓練一些從家庭角度出發的一些技巧，每次團體中都有實際的練習和作業。從34個家庭而來的34位家屬在團體結束後，在悲傷和負荷感受有明顯降低，勝任感則提升，這個效果維持到團體結束後的半年追蹤還看得到。

由於美國許多高自殺風險的個案，自殺身亡前並沒有接受合適的治療與介入，為了可以有效地協助不想接受治療，但希望自己不要自殺死亡的高風險自殺行為個案，Ward-Ciesielski(2013)發展了一個單次評估與介入的模式，藉由在社區貼海報招募有自殺意念的個案(貝氏自殺量表分數>10)，在請個案填寫了一份 DBT 技巧因應技巧問卷(DBT ways of Coping Checklist, DBT-WCCL)，給與個案問卷回饋之後，用大約一小時的時間教導五個 DBT 技巧，包括兩個了了分明技巧(教導個案什麼是活在當下，如何活在當下)、兩個情緒調節技巧(對現在的情緒了了分明、與情緒相反的行動)、以及兩個痛苦耐受技巧(從痛苦的事情當中分心、改善當下)。在相依樣本t檢定當中，18名個案在一個月後的電話追蹤中，顯示出明顯自殺意念下降。

台灣的部分，有一篇在2014年歐洲自殺防治學會發表的海報論文(Chen, 2014)，則是針對精神科病房護理人員，進行連續六周，每次50分鐘的 DBT 技巧訓練課程，並在第一周和最後一次課程填寫自殺患者照護態度問卷(Suicide behavior attitude questionnaire)，該量表分為對自殺者的負面感受、對自己照顧自殺個案的勝任感受、病人是否有權利自殺等三個分量表；由於病房事務繁多，護理人員很難完整參與課程，因此，最後挑出參與次數大於或等於三次的十名人員做為後測資料分析，平均參與課程次數是4.2次；前後測結果比較顯示，護理人員在上課之後面對自殺個案時負面感受減低，例如：面對自殺個案時我覺得無能為力分數減低。但對於自己照顧自殺個案的能力勝任感以及對於病人是否有權利自殺的想法改變並不大，而學習的技巧中，痛苦耐受技巧是護理人員覺得最有幫助的技巧。

除了以上提到的研究以外，單純 DBT-ST 的介入研究還有針對有 BPD 特質的青少年的 DBT 團體訓練 (Miller et. Al., 2000)、針對對立反抗特質的青少年(Nelson-Gray et. Al., 2006)、治療頑強性重鬱症個案(Harley, Sprich, Safren, Jacobo, & Fava, 2008)、有暴食症的女性個案(Telch, Agras, & Linehan, 2000)、受家暴婦女的 DBT 技巧團體(Inverson, Shenk, Frizzetto, 2009)(間接引用Neacsiu, et. al., 2010)

結論

雖然目前並沒有標準 DBT 和 DBT-ST 的比較研究，然而，相較於標準化 DBT，單純 DBT 技巧團體的介入可以減少治療成本和增加執行的可行性的好處是很吸引人的；此外，辯證行為治療療效因子研究中顯示，技巧學習在治療當中有重要的角色，而針對不同個案或目的，挑選出合適的 DBT 技巧組合成的短期團體訓練研究中，也確實看到療效；也許 DBT 技巧可以被視為一套一般性的技巧總匯，五十多種技巧中，透過瞭解了各種技巧的內涵和效果之後，治療師可以運用自己的臨床敏感度以及對目標對象的了解，有創意地組合及應用教授這些技巧，其應用的廣泛性是很值得期待的。

台灣近年來對於 DBT 有相當的好奇，然而在實務的使用上仍然頗有限，一方面是對於此治療學派有充分瞭解的治療師還在少數，市面上沒有適合使用的中文教科書也是一個原因，然而，DBT 技巧介紹的翻譯手冊至少已有三本以上，若能針對一些特定有情緒困難的個案，挑選合適的技巧設計團體，相信是比較容易在現有的環境或專業限制中使用 DBT 的一種作法。

參考文獻

方俊凱(2007)。辯證行為治療：蓄意自傷與自殺企圖的治療模式。諮商與輔導，261，37-42。

Chen, S. C. (2014) If short version of DBT skills training for psychiatry nurses change attitudes toward suicide. 15th European Symposium on Suicide and Suicidal Behavior. Tallin, Estonia. (Poster presentation.)

Korslund, K. (2010, Oct)。Comprehensive Overview of DBT。Liu, S. I. (Chair), Congress of Dialectic Behavioral Therapy. Mackay Memorial Hospital, New Taipei City.

Linehan, M. M. (1993a). Cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder. New York, NY: Guilford Press.

Linehan, M. M. (1993b). Skills training manual for treating borderline personality disorder. New York, NY: Guilford Press.

Neacsiu, A. D., Rizvi, S. L., Linehan, M. M. (2010). Dialectical behavior therapy skills use as a mediator and outcome of treatment for borderline personality disorder. Behavior Research and Therapy, 48, 832-839.

Neacsiu, A. D., Rizvi, S. L., Vitaliano, P. P., Lynch, T. R., & Linehan, M. M. (2010). The dialectical behavior therapy ways of coping checklist (DBT-WCCL): Development and psychometric properties. Journal of Clinical Psychology, 66, 1-20.

Knnos, C. R., Chapman, A. L., Betts, B. B., O’Rourke, B., Morse, N., Robin, C. J. (2006). Dialectical behavior therapy adapted for the vocational rehabilitation of significantly disabled mentally ill adults. Cognitive and Behavioral Practice, 13, 146-156.

Ward-Ciesielski, E. F. (2013) An open pilot feasibility study of a brief dialectical behavior therapy skills-based intervention for suicidal individuals. Life-Threatening Behavior, 43(3), 324-335.

Leichsenring, F., Leibing, E., Kruse, J., New, A. S., Leweke, F. (2011). Borderline personality disorder. Lancet, 377, 74-84.

原文發表在：諮商與輔導 346期 (2014 / 10 / 05) ， P29 - 33

【延伸閱讀】：