「辯證行為治療技巧訓練～初階課程」《Q&A時間》part.7: 憤怒情緒高漲的兒童青少年難以做核對事實該怎麼辦？

文／馬偕紀念醫院精神醫學部 林誼杰臨床心理師

Q：「常見當憤怒情緒高漲，導致兒童青少年迅速做出攻擊行為，過程中幾乎沒有時間進行核對事實的理性分析，那麼該如何協助這類案主調節情緒？」

A：（林誼杰臨床心理師回應）

這樣的個案真的好衝動，總是讓人替他捏一把冷汗！這個現象剛好就是俗稱「理智線斷掉」、情緒強度超過「技巧崩解點」的情況，這時要求他們立刻進行理性的核對事實有可能是不切實際的（並非有效地做 ^_^）。初期的介入重點，可以放在降低情緒強度和阻止攻擊行為，為後續的情緒調節和學習核對事實創造空間。

家庭「認可」的層次

文／馬偕紀念醫院精神醫學部 張依虹社工師

在辯證行為治療中，Linehan 博士將認可分成不同的層次去理解，我們可以用一簡單口訣來記憶：清正心有效人。

在生活中善用DBT技巧

圖文/ChatGPT + 馬偕紀念醫院自殺防治中心 周昕韻諮商心理師

PROMPT（昕韻心理師）：
請 ChatGPT 寫出一個故事：使用 DBT 的情緒調節與人際效能技巧, 度過一個親子之間的衝突, 因為不同價值觀而引發的衝突, 內容需要包含命名情緒、情緒的相反行動、使用關係效能技巧、最後兩人得到一種中庸之道的結果。

常見的無效行為 ~ 碎碎念

文／馬偕紀念醫院自殺防治中心 陳淑欽臨床心理師

親子之間，當孩子表現不如父母預期，提醒一次沒有改變，繼續提醒第二次、第三次、第四次…碎碎念就發生了。碎碎念是台灣父母常有的反應（母親又比父親更常如此），這麼做的家長通常有下面幾種想法：他一定是沒有聽懂；我沒說清楚會害孩子未來要走冤枉路；孩子現在沒有依照我的意見去做以後會吃虧；我知道孩子有注意力不佳的狀況，多講幾次，他才會聽到！...然而，父母親出於善意的「提醒」，常常對改變孩子的行為效果不大！

我的孩子會考了！！（父母篇）

馬偕紀念醫院自殺防治中心護理師 張雅玲

當家中有考生時，孩子每天呈現緊繃的狀態，埋首苦讀、準備大大小小的考試。聯絡簿上寫著每天不同的大小考試，自己的心情似乎也隨著考試分數的高低而有所起伏。但，明明我也不是考生呀？怎麼心情如此浮躁，總是會想要忍不住問孩子：書念得完嗎？考題做得完嗎？尤其是在看到不理想成績時，更是擔憂起會不會沒有學校可以唸？會不會要到離家很遠的學校唸書？總總排山倒海而來的想法蜂擁而至讓自己的焦慮程度更加升高，相信家中有考生的父母多多少少都會有這樣的擔憂。然而，穩定的父母才能讓孩子在面對壓力時提供助力，因此父母如何讓自己情緒穩定就相對重要。我們可以先學習覺察自己的情緒，再來看看這個情緒是否符合事實，以決定做情緒相反行動或是問題解決，以自己為例：

調節重大壓力技巧應用--孩子要會考了！！（孩子篇）

文／馬偕紀念醫院自殺防治中心 張雅玲護理師

「我的孩子要會考了，我可以做些什麼?」記得曾經有人這樣問過我，當時我 回應:在一旁陪伴孩子就好。但真的面臨到自己的孩子要會考時，發現可以做的，似乎不只如此。

當孩子進入九年級後，生活彷彿完全被壓縮到只剩參考書和考試。每天疲憊 不堪，回到家就坐在書桌前翻開一本本厚重的參考書，甚而哀聲嘆氣說怎麼都 念不完。以往討論出遊或是其他活動時總是興致勃勃，現在也會以「這樣書會 念不完，可以早一點回來嗎?」甚而直接拒絕「不要去好了，書會念不完」。看著原本充滿朝氣的孩子變得像消了氣的氣球一般，著實心疼。沒想到真的臨到自己面臨此事時，感受會如此不同，也不禁讓我思考:好像不能就只是陪伴而已。重大考試，會承受不管是體力或是心理極大的壓力，因此我會特別注重減少脆弱因子的產生，「PLEASE」技巧就會是我特別會去留意的。

下班回家的路上

文／馬偕紀念醫院精神醫學部 葉筱玫社工師

下班回家的路上。

小孩在吃冰淇淋。年紀大概六歲。媽媽手裡提著菜，皺眉癟嘴，大聲對小孩說：你真的吃太多了、你怎麼這麼貪吃！

路人心裡OS：咦~ 這不是妳買給他的嗎？怎麼買給他又罵他哩？？

校園辯證行為治療技能課程(II)：國外的研究實證

文／馬偕紀念醫院精神醫學部暨自殺防治中心 劉珣瑛教授

在校園辯證行為治療技能培訓的研究實證方面，國外迄今發表的研究多數是在高中進行，其中3項研究是由 DBT 或 DBT-A 的技巧訓練改編的，其餘則是使用 Mazza 等人於2016年專為校園學生設計的 DBT 技能手冊－「青少年情緒問題解決的辯證行為治療技能培訓」版本 (Dialectical Behavior Therapy Skills Training for Emotional Problem Solving for Adolescents, DBT STEPS-A): DBT STEPS-A 手冊(Mazza JJ et al., 2016)。在美國發展的 DBT STEPS-A 校園技巧培訓，是計劃在整個學年中(共計30節課)向青少年傳授痛苦耐受、情緒調節、人際效能和了了分明的技能。爾後在歐洲愛爾蘭、義大利、西班牙及澳洲等國採用，然因與美國學校結構之間的學校系統差異（例如課程持續時間、學年長度），原始 DBT STEPS-A 程序也根據美國不同地區或不同國家的學校環境調整為6-30週。校園 DBT 技巧課程的研究，大多數是以全面性策略應用在班級的通用課程(Chugani CD, et al. 2022; Flynn D, et al. 2018; Pedrini L, et al. 2022; Gasol X, et al., 2022)，課程設計從6至22堂課，持續時間4 到 22 週不等。

校園辯證行為治療技能課程(I)：以Mazza版本的「青少年情緒問題解決的辯證行為治療技能培訓」為例

文／馬偕紀念醫院精神醫學部暨自殺防治中心 劉珣瑛教授

DBT 的四大類技能（了了分明、情緒調節、痛苦耐受與人際效能）對校園學生們至為重要，因為情緒調節能力在青春期顯著發展，從依賴父母支持轉變為內部調節過程。許多以學校為基礎的預防計劃都側重於預防兒童和青少年的憂鬱症和/或焦慮症(Werner-Seidler A, et al. 2017)。然而，關注憂鬱和焦慮並未完全掌握到年輕人所經歷的廣泛情緒和挑戰。青少年和年輕人需要全面性的方法來幫助他們管理情緒並建立應對日常挑戰和情緒危機的適應力。

辯證行為治療應用於青少年的實證療效研究

文／馬偕紀念醫院精神醫學部暨自殺防治中心 劉珣瑛教授

辯證行為治療（Dialectical behavior therapy, DBT）最初是為了治療罹患邊緣性人格疾患的重複自殺自傷成年人所發展的。在累積治療成年人的成功經驗後，DBT 發展了青少年版本（DBT for adolescents, DBT-A），調整一些內容以適合青少年使用，治療時間從一年縮短至24週(Rathus, 2015)。

核對事實的技巧「不是」詢問他人喔！

文／馬偕紀念醫院自殺防治中心 陳淑欽臨床心理師

核對事實是 DBT 情緒調節技巧中，幫助個案改變「不想要的情緒」的技巧，主要的效果來自於透過「改變認知」來「改變情緒」，是一種非正式的認知介入。這個技巧會透過問自己問題，幫助個案釐清自己的想法、情緒，包括「1.我對事情的描述有加油添醋嗎？」、「2.這件事情的發生對我有威脅嗎？（令我擔憂的後果/結果是什麼）」、「3.假如發生我所擔心的結果，會是什麼災難？（我有沒有辦法因應）」

有為數不少的個案在練習這個技巧時，會誤以為是要去向他人核對，反而有可能會得到反效果。

教養的兩難與辯證式的教養

文／馬偕紀念醫院精神醫學部 張依虹社工師

親子互動間，有時可觀察到青少年或家長有些激烈的想法或行為；或遇到某些刺激時，出現極端化的反應，從一個極端馬上跳到另一極端。例如☉小志想繼續上網打電動，媽媽不准他再玩，小志大哭、踹門，媽媽很害怕小志會太生氣，就說：「…好好好，你不要生氣，都給你玩」

而青少年有時候為了想要管理自己的情緒或行為，也可能用極端的方式對待自己。例如☉小芳說：「…上次我和同學出去好像花太多錢了，我怎麼這麼沒節制、浪費？！我今年都不要再和同學約出門好了！」

在照顧情緒激烈、甚至有有自傷企圖兒童青少年，其情緒、想法、反應往往在這兩極端，或在兩極端間擺盪更為明顯 (Rathus & Miller, 2000；Harvey, 2015) 。

RO-A 針對跨診斷過度控制的青少年全新的治療模式

文／馬偕紀念醫院精神醫學部 住院醫師曾愛迪

RO DBT 是一種新的跨診斷療法，可以有效減少身體對威脅的敏感性，更開放真實的情感表達，並且增進社交訊號的辨識與傳達，治療目標為處理更廣泛的氣質和人格因素，改善治療結果和復發率。青少年在經過了其他心理治療後，若評估有過度控制的特徵，可再進一步使用 RO-A 改善過度控制、關係依附品質、憂鬱、和飲食障礙。

DBT的親子教養小教室～當個角色平衡的父母親

文／馬偕紀念醫院精神醫學部兒童心智科 王加恩臨床心理師

聽到這樣的一段母子對話：

兒子：“媽，你為什麼一直看電視，我都不可以？”
媽：“因為這是我愛做的事情，生下你以後，我喜歡的唱歌，跟朋友旅遊，爬百岳這些事情我都不能去了，你不要管我，也不是這樣比較我跟你”
兒子“.可是不公平，我也要...........，不然至少也………"

書摘：如何帶領一個由不同家庭之青少年及其家長所組成的技巧訓練團體?? (系列文之四)

文／馬偕紀念醫院精神醫學部 葉筱玫社工師

臨床上，為了要能 HOLD 住青少年，帶領者在教學的方式與講義的製作，勢必會做出相對應的調整：如使用更加生動、生活化的語言，並透過臨場帶領活動讓成員更能投入與體驗。在講義部分，建議使用較大與特殊的字體字型、簡單不複雜的用詞、較少的文字搭配圖案插畫等方式，來吸引並留住年輕人的注意力。在內容方面，減少技巧的數量，但是每個技巧的核心精神，則與傳統 DBT 是一致的。

書摘：如何帶領一個由不同家庭之青少年及其家長所組成的技巧訓練團體?? (系列文之三)

文／馬偕紀念醫院精神醫學部 葉筱玫社工師

接續前文，multifamily family skills group 共安排十六周來教導重要技巧（十六週的課程架構請參見系列文二）。新家庭進入的第一週，是介紹 DBT 並教導了了分明核心技巧，之後進行某技巧模組的教導（為期三週），再下來開放歡迎新家庭成員，並再次介紹 DBT 與教導核心技巧（一週），再進行下一個技巧模組教導（三週）；如此重複下去直到學完所有技巧。

書摘：如何帶領一個由不同家庭之青少年及其家長所組成的技巧訓練團體?? (系列文之二)

文／馬偕紀念醫院精神醫學部 葉筱玫社工師

本系列文摘錄自 Miller, A. L.等人所著「Dialectical Behavior Therapy with Suicidal Adolescents」之部分內容，作者整理他教導青少年及其家長學習 DBT 多年所累積的心得，供有興趣的人參考~

上次已簡述「由多個家庭親子所組成的技巧訓練團體」（multifamily family skills group）其成員的篩選與型式，這次我們繼續來看治療架構。基本上團體所教的技巧節選自成人團體，但所分配的時間則很不同；同時因為在青少年的這個階段，親子教養特別容易進入權力或觀點兩極對立的情形，故特別把「行中庸之道」的技巧拉出來講授。

PLEASE（自我照顧）

文／馬偕紀念醫院自殺防治中心 張雅玲護理師

自從國內疫情變得嚴峻之後，小孩停課造成了家長們的一片哀嚎，不但影響了原本的學習方式，也打亂了孩子的作息。每天疫情訊息萬變、滾動式的政策、網路上各式的防疫育兒妙招，生活似乎充滿著多變及不確定感，在在都在影響著每個人浮動的心，也間接牽動著孩子。如何在變動中維持著平衡，或許可以試試「PLEASE 自我照顧」，這也是我在這段時間中盡力協助孩子也是維持我自己生活平衡的妙方之一。

書摘：如何帶領一個由不同家庭之青少年及其家長所組成的技巧訓練團體?? (系列文之一)

文／馬偕紀念醫院精神醫學部 葉筱玫社工師

今年度因疫情緣故，馬偕的 DBT-A（青少年）團隊忍痛將原定於暑期舉辦的青少年辯證行為技巧訓練團體及同時舉行的家長團體都取消了。如火如荼積極籌備的活動，被迫需要取消真是可惜，但團隊對於採用 DBT 技巧來「幫助青少年及其家庭獲得更值得活的人生」的承諾並不因此減弱喔，所有曾經付出的努力與討論，都將成為日後更有效治療的養份。

「轉大人」~心智科工作者看青少年的辯證行為治療(下)

文／DBT 青少年治療團隊 in 馬偕紀念醫院 Linehan 的了不起之處，在於她把這些必備能力的項目點出，而且還開發了培養這些技巧所需的治療方式。很少有治療模式可以一次包含到這樣多的項目，而她還把這些整合在同一套治療系統中，這可以讓我們在得知需要某項能力後，有個方向可以去。而這方向，往往也是部分家長心中，所企盼的一條明路。