線上DBT介入慢性疼痛患者的情緒失調

文／馬偕紀念醫院精神醫學部暨自殺防治中心 資深主治醫師林承儒

慢性疼痛不僅是生理症狀，更會導致高強度的情緒失調。20–30%人口長期受其影響，並常伴隨憂鬱、焦慮與情緒調節困難（Emotion Dysregulation, ED）。這些情緒困境不僅加重疼痛感受，也影響日常功能與生活品質。然而，傳統疼痛治療與心理介入（如CBT）對情緒調節改善有限，亟需更有針對性的介入模式。

DBT-PTSD進行暴露治療不會增加自傷行為的實證

文／馬偕紀念醫院精神醫學部暨自殺防治中心資深主治醫師吳書儀

Professor Martin Bohus 對台灣線上教授的 DBT for PTSD 第二天的課程內容，有探討針對複雜性創傷後壓力症候群（Complex PTSD）的DBT-PTSD優化治療模式。我想分享的是其主要研究呈現出來的重點之一，在於強調 DBT-PTSD 與標準 DBT（Standard DBT）在臨床路徑上的核心差異:

在傳統的標準辯證行為治療（Standard DBT）架構中，臨床醫師通常遵循嚴格的階層目標：必須先在「第一階段」成功控制非自殺性自傷（NSSI）與自殺行為，確保個案具備足夠的情緒調節能力後，才能進入「第二階段」處理核心創傷。然而，Professor Martin Bohus 的研究為我們帶來了截然不同的思維與有力的科學實證支持。

戰爭壓力下，DBT技巧的即時力量

文／馬偕紀念醫院精神醫學部暨自殺防治中心 資深主治醫師林承儒

在戰爭與衝突頻仍的世界中，臨床心理健康專業工作者時常面對急性壓力反應與創傷後困擾的個案。然而，傳統完整的辯證行為治療（Dialectical Behavior Therapy, DBT）課程動輒需數月至一年，對於「立即」的心理支持需求，顯得力有未逮。近期一項以以色列–哈瑪斯戰爭為背景的隨機對照試驗研究（RCT），為我們帶來了重要啟示：單一週、線上進行的DBT「痛苦耐受技巧」訓練，尤其是「全然接納（Radical Acceptance）」技巧，即能在高壓情境中有效減輕情緒困擾。

【DBT-PTSD小教室】DBT-PTSD 治療階段三

整理／馬偕紀念醫院精神醫學部 林誼杰臨床心理師

經過完整的暴露（Exposure）療程後，個案不只大幅減少了侵入性回憶（intrusions）及閃回（flashbacks）的症狀，與創傷相關的自我概念也會得到深刻的重整，他/她得以從過往充滿無力感、內疚及羞愧的痛苦糾結中解放。與此同時，不少個案也會因自我責任的增加或他人的期待而感到憂慮；因此，他們在此階段需要結構化的支持來發展出新的生活，可能包含的領域有：社交網絡、伴侶關係、職場工作、身體知覺及性生活等方面。

【DBT-PTSD小教室】DBT-PTSD 治療階段二 (下)

整理／馬偕紀念醫院精神醫學部 林誼杰臨床心理師

有些童年遭受虐待或侵犯的個案有過「創傷性不認可」，也就是當時他們想將受害經驗告訴重要他人，卻不被相信、被指責誇大其詞等等，而感到被拒絕與幻滅；這個經驗通常與「指標事件」各自牽動不同的情緒，需要分別來處理，故接著安排針對創傷性不認可經驗的意象暴露練習。

【DBT-PTSD小教室】DBT-PTSD 治療階段二 (上)

整理／馬偕紀念醫院精神醫學部 林誼杰臨床心理師

在暴露（Exposure）階段，主要目標是減少個案的迴避行為，降低侵入性體驗與困擾的情緒，讓創傷記憶趨於完整，並核對原本對創傷功能失調的解釋，最終得以將所經歷的事件整合進個人生命史中。依序共包括暴露前準備、針對指標事件（Index Event）的意象暴露（In-sensu Exposure）、針對創傷性不認可的暴露（Traumatic Invalidation Exposure）、智慧心暴露（Wise Mind Exposure）和全然接納（Radical Acceptance）這幾個步驟。

【DBT-PTSD小教室】DBT-PTSD 治療階段一 (下)

整理／馬偕紀念醫院精神醫學部 林誼杰臨床心理師

延續治療前及承諾階段的準備後，治療師會介紹創傷模式（Trauma Model），和個案說明是如何發展出複雜性創傷後壓力症（cPTSD）？為何會持續處在這樣的狀態？以及如何治療它。治療師將介紹一個「舊路徑與新路徑」的模型，包括創傷網絡、心理與行為迴避（avoidance）以及逃脫（escape）策略的概念。個案將開始理解 cPTSD 對她的生活影響有多大，以及那些過去曾經合理、但現在變成自動化了的想法和情緒，是如何阻礙她發展出值得活的人生。她也會開始對暴露療法的機制和效能有一定的了解：經過暴露治療後大腦將學會區分過去與現在，明白童年時發展出的創傷感受對已成人的她來說是可以承受的。有了這樣的理解後，個案可以和治療師一起制定出實際且可衡量的治療目標，這些目標會與她的個人價值體系相連，激勵改變的動機並賦予希望。

【DBT-PTSD小教室】DBT-PTSD 治療階段一 (上)

整理／馬偕紀念醫院精神醫學部 林誼杰臨床心理師

DBT-PTSD 的治療安排像是沙漏一般的結構，因為個案帶著不同的性格特質、個人史、治療經驗、行為模式以及社會背景前來接受治療，因此在一致的治療進程中會有細微的差異，需要根據個別需要做靈活的調整。接下來這一系列的文章，筆者將分別以準備（Preparations）、暴露（Exposure）和處理後（Post-Processing）這三個階段來簡介 DBT-PTSD 的治療內涵。

複雜性創傷後壓力症候群（Complex PTSD, C-PTSD）簡介

文／馬偕紀念醫院精神醫學部暨自殺防治中心 資深主治醫師林承儒

近年來，世界衛生組織在 ICD-11 中新增了「複雜性創傷後壓力症候群（Complex PTSD, C-PTSD）」診斷。這項診斷的出現，反映出臨床上我們長久觀察到的一種現象：並非所有的創傷經驗都會以典型 PTSD 的形式出現，有些人在長期、反覆或多重創傷後，會呈現更廣泛、持續的困擾。

為什麼DBT- PTSD？有些創傷，不住在記憶裡，而住在身體裡-亟需有效的幫助

文／馬偕紀念醫院精神醫學部暨自殺防治中心 資深主治醫師林承儒

在治療室裡，我們有時會聽見這樣的話：
「我知道事情早就過去了。」
「我知道這樣想不合理。」
「可是我就是覺得自己很髒。」

那語氣通常不是困惑，而是疲憊。不是想被說服，而是早已被這個感覺耗盡。這類經驗，在創傷相關文獻中被稱為 Feeling of Being Contaminated（被污染感），一種深植於身體與影像層次的創傷後經驗。它不只是「一個負向信念」，而是一種混合了身體感、感官影像、羞愧、自我厭惡與退縮行為的整體狀態。也因此，單靠理性理解，往往無法真正動搖它。

【DBT-PTSD小教室】DBT-PTSD 的發展與緣由

整理／馬偕紀念醫院精神醫學部 林誼杰臨床心理師

標準DBT治療對伴隨有創傷後壓力症（PTSD）的邊緣型人格患者，雖然在自傷自殺及衝動行為上有顯著的改善，但在 PTSD 相關的症狀上卻沒有那麼理想的進展。一個常見的困境是，若要等待自傷自殺行為完全控制住後再開始將治療焦點放在創傷相關的內容上，許多受侵入性症狀（intrusions）及閃回（flashbacks）所苦的個案很難完全放棄這些行為，因而一直在第二階段的治療前止步。

【當自傷成為唯一的浮木：重新理解與療癒複雜性創傷】—— Martin Bohus DBT-PTSD 治療模式介紹

文／馬偕紀念醫院自殺防治中心 周昕韻諮商心理師 + Perplexity AI

身為一位創傷知情的治療師，您是否曾在臨床現場遇過這樣的困境：

您深深理解個案的痛苦源於早年的創傷，您也充滿慈悲地想要陪伴他們走出陰影。然而，每當痛苦來襲，個案卻只能用「自我傷害」來換取片刻的平靜。對於他們而言，自傷不是求死，而是為了活下去的「自我調節」手段。面對這樣的個案，傳統的創傷治療往往要求先穩定才能處理創傷，但個案卻似乎永遠無法穩定；而直接進行創傷處理，又擔心引發更激烈的解離與自毀。

研究分享 —《DBT-PTSD在RCT研究中證實比CPT有更低的中輟率、更有效》

文／馬偕紀念醫院自殺防治中心 陳淑欽臨床心理師

創傷知情（trauma-informed）的治療是近年在心理治療領域中常常提及的主題，本文透過介紹 Bohus 博士的一篇研究(Bohus et al., 2020)，說明 DBT-PTSD 的基本概念與療效證明。

解離是否影響PTSD心理治療成效？—DBT-PTSD與CPT之隨機對照試驗的啟示

文／馬偕紀念醫院精神醫學部暨自殺防治中心 資深主治醫師林承儒

一、研究背景與動機

過去神經心理研究指出，解離（dissociation）可能會干擾情緒學習，而情緒學習正是創傷聚焦治療的核心機制之一。雖然創傷導向認知行為治療（TF-CBT）、眼動減敏與歷程再處理（EMDR）等皆被證實能有效改善PTSD，但部分族群—尤其是童年虐待相關或複雜型PTSD（CPTSD）患者—對現有療法反應不佳。研究者推測，高度解離傾向可能是治療成效不彰的重要原因。既有的統合分析（Hoeboer et al., 2020）對解離與治療成效之間的關聯結論不一，因此需要進一步高品質臨床試驗釐清。

DBT在創傷治療的新證據--系統性回顧與統合分析顯示：DBT-PTSD與DBT-PE皆能顯著改善PTSD與共病症狀

文／馬偕紀念醫院精神醫學部暨自殺防治中心 資深主治醫師林承儒

創傷後壓力症候群（PTSD）與邊緣型人格特質（BPD）常同時出現，這群個案往往有童年創傷、解離、自傷、情緒失調等困難。傳統創傷暴露治療對這些高風險個案並非總是適用，而以DBT為基礎發展出的兩種變項—DBT-PTSD與DBT Prolonged Exposure（DBT-PE）—提供了更安全且有效的治療路徑。

DBT-PTSD：針對童年虐待所致複雜型 PTSD 的新希望

文／馬偕紀念醫院精神醫學部暨自殺防治中心 資深主治醫師林承儒

在臨床工作中，我們經常遇到因童年虐待而留下創傷的個案。她們除了反覆經驗創傷回憶、惡夢與過度警覺等 PTSD 症狀外，往往還伴隨情緒起伏劇烈、自我傷害、難以維持穩定人際關係等困境。這些「複雜型 PTSD」的患者，對於一般的創傷治療常顯得成效有限，也容易在治療過程中退縮或放棄。近年來，隨著辯證行為治療(Dialectical Behavior Therapy, DBT)的發展，研究者設計出結合 DBT 與創傷聚焦介入的「DBT-PTSD」方案，為這群高難度個案帶來新的希望。

BPD心理治療方法淺介-DBT之外(3)

整理／馬偕紀念醫院精神醫學部 林誼杰臨床心理師

本系列文章以 Martin Bohus 等多位學者2021年時在《刺胳針》（The Lancet）上發表的回顧文獻內容為主，簡介針對 BPD 的實證支持心理治療方法，以供尋求相關心理治療的人或關心他/她的親友們參考。這次介紹的是「情緒預測性暨問題解決系統性訓練」（Systems Training for Emotional Predictability and Problem Solving，簡稱 STEPPS）和「優良精神醫療處置」（Good Psychiatric Management，簡稱 GPM），後者為原文裡的遺珠之憾，筆者另行補充。【警語：因為筆者只接觸過 DBT，故其餘治療方法的陳述僅整理自文獻，必有疏漏之處，歡迎學者專家們指正～】

BPD心理治療方法淺介-DBT之外(2)

整理／馬偕紀念醫院精神醫學部 林誼杰臨床心理師

本系列文章以 Martin Bohus 等多位學者2021年時在《刺胳針》（The Lancet）上發表的回顧文獻內容為主，簡介針對 BPD 的實證支持心理治療方法，以供尋求相關心理治療的人或關心他/她的親友們參考。這次介紹的是「基模焦點治療」（Schema-Focused Therapy，簡稱SFT）和「移情焦點治療」（Transference-Focused Psychotherapy，簡稱 TFP）。【警語：因為筆者只接觸過 DBT，故其餘治療方法的陳述僅整理自文獻，必有疏漏之處，歡迎學者專家們指正～】

BPD心理治療方法淺介-DBT之外(1)

整理／馬偕紀念醫院精神醫學部 林誼杰臨床心理師

辯證行為治療（DBT）無疑是目前實證研究中針對邊緣型人格障礙症（BPD）已累積了許多療效證據的心理治療方法。但難道沒有其他可採用的方式了嗎？畢竟任何事物都有其長短之處，況且青菜蘿蔔各有所好，強調一步步學習具體、結構化情緒調節及人際效能等技巧，並要踏實地在生活中應用出來的DBT，未必會得到某些人的青睞。Martin Bohus 及多位德國、美國和荷蘭的學者專家們2021年時在世界重量級醫學期刊《刺胳針》（The Lancet）上發表了一篇針對邊緣型人格障礙症的回顧文章，裡面整理列出了連同 DBT 在內、針對 BPD 的數種實證支持心理治療方法。筆者想說，以這些內容為主再搭配一點其他資訊，剛好可以提供尋求相關心理治療的人或關心他/她的親友們參考。【警語：因為筆者只接觸過 DBT，故其餘治療方法的陳述僅整理自文獻，必有疏漏之處，歡迎學者專家們指正～】

DBT在矯正機構中的調整：DBT-CM的經驗

文／馬偕紀念醫院精神醫學部 林誼杰臨床心理師

相信大家在讀過先前《應用DBT在具有衝動和攻擊性的受刑人上》一文後，會和我一樣對「辯證行為治療 - 矯正機構修正版」（Dialectical Behavior Therapy - Corrections Modified，簡稱做 DBT-CM）與原本的DBT相比到底做了哪些修改和調整感興趣。美國康乃迪克大學健康中心的研究團隊們在另一篇期刊論文中分享了他們的經驗，這對有志之士來說十分具有參考價值。