我的個案自傷了！但是看起來一點也不衝動... 是他在裝？我沒有評估到？還是怎麼了？

文／馬偕紀念醫院自殺防治中心 陳淑欽臨床心理師

衝動（impulsive）與低自我控制（low self-control）特質常被當作蓄意自我傷害行為（nonsuicidal self-injurious, NSSI）的危險因子，然而，NSSI其實是一個複雜的行為，常包含不同的目的性，例如：自我處罰、調節負面的情緒、求助的意涵、同儕認同等，也與不同的性格特質有關。雖然有衝動特質的疾患，例如：邊緣性人格患者、品行疾患、藥酒癮患者等，確實有較高比例自傷行為的發生，研究顯示，過度自我控制（overcontrol）也與蓄意自傷行為有關，低落性情感障礙、憂鬱症、神經性厭食症或A群的人格障礙的患者，也都是自傷行為風險的族群。

有過度自我控制（overcontrol, OC）特質個案看重規則、教條、精心的規畫，自傷行為通常是經過詳細規劃、發生在私領域（private）中、有著「情緒獨立（與情緒關聯性低）」的特徵，並且不期待獲得醫療的協助，與未經規劃的衝動行為或期待獲得幫助的溝通行為有著很大的差異；評估與介入重點與與一般DBT「以情緒為焦點」的做法有很大的差異。

分辨個案是否有OC的問題，全然開放的辯證行為治療（Radically open dialectical behavioral therapy, RO DBT）建議，將OC視為一個光譜，治療者可以在會談中觀察個案是否有以下十類特徵（Top Ten Prototypical Features），並了解這些特徵在生活中是否有發生干擾（maladaptive）：

1. 與情緒關聯不高的行動（mood independent action）
2. 強調責任與義務
3. 強迫性的預演（compulsive rehearsal）
4. 太嚴肅
5. 強調表現
6. 一種超然（aloof）而有距離的態度
7. 自傷行為有完整的計畫
8. 卓越的細節處理能力（superior capacity for detail focused processing）
9. 正面情緒強烈地與成就感連結
10. 不愛出風頭並迴避無法預演的公開接觸

Lynch（2018）也建議使用一些自評工具（像是以Assessing Styles of Coping: Word-Pair Checklist, ASC-WP, 書本附錄一），或半結構的晤談，來確認個案是否有過度控制的問題。雖然OC的評估不是為了下診斷，過度控制也不等同於有強迫疾患（Obsessive-Compulsive disorder），但透過這樣的評估，治療者比較不會以強調「低度自我控制」的治療模式來幫助他們，那麼治療的聯盟的建立與療效的發生是比較能夠預期的。

參考資料：

Lynch, T. R. （2018）. Radically open dialectical behavior therapy: Theory and practice for treating disorders of overcontrol. New Harbinger Publications.