將個案的社交訊號與社交連接聯繫起來

文／馬偕紀念醫院精神醫學部暨自殺防治中心 資深主治醫師吳書儀

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通常在第四次會談時，治療師已準備好討論 Over control 的關鍵假設機制會導致OC個案的孤立感、排斥感、和孤獨，這是 RO DBT 的介紹與承諾的最後一個階段，也是最具挑戰性的部分，因為這會是第一次提供直接的矯正性學習的回饋(corrective feedback)。好消息是 OC 個案比你(及他們自己)想像的要強大。治療師應該採取一種能傳達對個案自我檢查能力的信心的立場，同時發出訊號，願意接受回饋。另外，應該解釋一下這個主題將在整個治療過程中會被多次提及。

這個討論需要是雙方互動且時間限制在十分鐘內，並且應該留出時間讓個案問問題。第一步，治療師詢問個案是否熟悉檢查與抑制情緒相關的負面影響的研究，然後治療師在繼續下去之前先糾正任何個案自己想的錯誤訊息。

然後開始提到，RO DBT 的假設是個案在生物社會上學到不向別人表達感受，這樣就不會受傷，但其實研究顯示，隱藏感情不表達情緒，實際上會導致被社會排擠。(如果個案反對，治療師可以先認可個案過去使用的方法可能讓他覺得安全，但也有一些缺點，讓個案自己回想是否有哪些可能的缺點，例如一直是自己孤獨的存在，治療師會說這是「置身於部落之外並不是很有趣」)。然後治療師需要以 RO DBT 中的故事，誇張表現出來或模擬故事中主角的社會訊號缺陷，而不是理智地描述或談論社交訊號的樣子。這使OC個案能夠發自內心地體驗，在他自己的社交訊號缺陷的接收端可能的感覺，Dr. Lynch 的書裡面有推薦兩個故事來讓治療師誇張模擬，一個是關於一位一直假笑的同事；另一個是一位平板僵硬撲克臉同事。重點是讓個案自己體會到，如果自己跟這樣的人對談，會發自內心愈來愈不想跟這樣的人相處。所以記得要挑選一個跟個案自己不像的故事，(例如個案如果是一個很容易壓抑自己真實情緒的撲克臉，那治療師要說的故事就是第一個那個一直假笑的同事的故事喔)。因此治療師會跟個案說明，RO DBT 能產生變化的關鍵機制是，基於假設我們物種的生存，取決於我們能夠形成與部落或團體持久的連結。這種進化優勢需要發展複雜的社會訊號能力，允許一種快速和安全的方式來評估，和解決衝突並管理潛在的合作。因此，當涉及到人類能否成為部落的一部分時，社交訊號很重要！此外，為了支持這一點，研究顯示，在親密關係中，最重要的不是說什麼，而是怎麼說。然後要邀請個案討論自己的社交訊號模式、優缺點、影響、以及是否有願意投入改變的動機，有的話是甚麼，以增強個案對於治療的參與(engagement)。