2025/01/24

「辯證行為治療技巧訓練~初階課程」《Q&A時間》part.2

文/馬偕紀念醫院精神醫學部暨自殺防治中心資深主治醫師吳書儀
Q:請問如何不"過度同理"個案的自傷行為?

A:建議這題可以考慮參考吳書儀醫師技巧總整理的第18到51張投影片,就是要認可真實有效的行為。

什麼是有效?有效就是跟治療師的目標一致通常我們的治療目標都是要鼓勵正向行為,所以就不要過度增強自殺行為。因此記得,遇到自傷自殺行為,一定要先做鏈鎖分析。

要給予同理認可的時候, 主要:”專注傾聽”、”正確重述摘要”、”讀心跟辨識情緒”、”事出必有因,從過去歷史背景傳達理解”、”從現在真實有效的事件傳達理解”。

所以鏈鎖分析之後,可以針對你所澄清出來的促發事件,如果是治療師的話,在這個狀況下會有什麼樣的情緒,命名出來,並且表達,如果我是你,我也會感覺到這樣的情緒是因為,悲傷的情緒通常是事情的發展不符合期待,而目前你會採取自傷的行為,大部分都是因為生活的痛苦難以承受,而生活的痛苦之所以難以承受,通常就是事情的發展不符合期待,所以悲傷的情緒是符合事實的,所以讓我們拿出情緒調節講義9(然後就可以走情緒調節模式圖,以下舉上次我寫的一篇腳本為例,其實大家可以學習這個原則,就是同理之後接到情緒命名及調節,這是通用公式/(攻勢)喔!)。

應用 DBT 的角度及策略,我會試著用溫和且關心的語氣,同理認可(大家還記得「專正心有效人」嗎?)進行鏈鎖分析,並應用真實有效的接納後,下一步建議做出情緒調節的改變策略:

1. 因為可能跟 DBT 中有自傷自殺行為或意念的風險性相關,所以原則上一定先做鏈鎖分析,主要要了解最近的促發事件,脆弱性因子、他的信念想法,辨識出情緒,了解是否有出現什麼問題行為,以及這些問題行為被錯誤增強的原因,可以使用的問句及作者腦補的情境如下(T指治療師、C指個案):

T:(先同理認可,專:專注傾聽、正:正確重述摘要、開放式問句澄清)聽到你這麼說我也是有點擔心,我想更了解,請問是最近發生了什麼事情讓你會有這樣的想法嗎?」
C:「.... 」
T:「還是遇到了什麼樣的人的互動?」
C:「.... 」
T:「還是生活中有什麼樣的挫折呢?」
C:「就是我遇到了OO,後來發生了XX 」

2. 繼續同理認可,心:讀心、辨識情緒。

T:「請問當你遇到OO發生了XX這個時候(正:正確重述摘要),可能是甚麼樣的情緒呢?」
C:「.... 」
T:「根據過去你所提到的情境(同理認可,有:事出必有因),還有本次遇到的狀況(可以再重述一下他遇到了什麼樣的狀況情境),我看到了你也提不起什麼力氣,甚至想要掉眼淚,或者是也沒有眼神的接觸,也都一直反覆的想到讓你失落痛苦的情境,如果我是你(效:對真實有傳達同理認可),我可能會覺得非常的悲傷難過的情緒,是這樣嗎?(心:讀心、辨識情緒)」
C:「(點了點頭)」

3. 辨識出情緒之後,就可以來做情緒調節講義九囉:

T:「沒錯,讓我們來看看情緒調節講義九,你悲傷的情緒是符合事實的喔,因為如果我是你(效:對真實有傳達同理認可),我也會覺得非常的悲傷難過」
T:「所以我們來看看你第一層這邊要走的是:'是'」
T:「接下來我們看一下,下一個問題叫做...,對你的目標而言,採取符合情緒的行動衝動是否有效?」
C:「.... 」(這個符號代表...個案通常都沉默不回答)
T:「好的,你因為OO跟你講的xx事情,覺得這輩子就這樣了,聽起來有點失去對於生活的期待,這樣的想法或如果辦著要採取的行動是否有效呢?什麼是有效?」
C:「.... 」
T:「有效就是可以幫助你過一個值得活的人生,那失去生活的期待可以幫助你過一個值得活的人生嗎?」
C:「.... 」
T:「失去生活的期待其實沒辦法幫助你過一個值得活的人生,因為我是想要活一個值得活的人生,可是另外一邊叫做失去對生活的期待啊,所以這兩個是互相衝突的,所以這邊要選'否',選'否'的時候會出現什麼呢?就是先不要失去對生活的期待,不要採取行動衝動的行動,然後呢要做悲傷的相反行動」(一邊要在講義9上面指來指去喔)
C:「.... 」

4. 辨識出需要做悲傷的相反行動之後,就可以來做情緒調節講義13囉:

T:「那我們來看一下悲傷的相反行動是什麼,來看情緒調節講義13的九宮格,來對照過來,悲傷的相反行動是激活你的行為、避免迴避、建立自我掌控、做一些讓自己感到勝任和自信的事、增加正向活動、將注意力放在正向活動上」
T:「讓我們來想想,請問做什麼事情是可以讓你感覺到勝任跟自信的呢?」
C:「.... 」
(如果個案沒有回答,這時候就拿出情緒調節講義16正向活動清單,讓病人勾選以後,翻到情緒調節作業單10,請病人勾選想要做的活動排進一週中的哪一天,然後邀請他實際去執行,下週回來會看這個正向活動日誌)

小結:鏈鎖分析了解前後文促發事件->有效同理認可->命名情緒->相反行動或問題解決->正向活動日誌。

圖書建議:張老師出版社,DBT技巧訓練講義及作業單,情緒調節講義9, 13