如你所願/留心覺察(stay mindful)~忽略攻擊和唱片跳針~向著目標勇敢前進

文／馬偕紀念醫院自殺防治中心 林家華護理師

這一陣子最多新聞的就是運動賽事-棒球12強世界冠軍賽，最讓人津津樂道的就是醜小鴨的逆襲。從資深棒球迷得知，這次代表台灣比賽的成員都是名不經傳的小角色，沒有赫赫有名的棒球好手，也就都不抱太多的期待。筆者不是棒球迷，只是從小到大看過幾場棒球賽的一日棒球迷，也因過去不好的新聞事件等對台灣棒球有諸多偏見，不看好的想法在旁觀看這個活動新聞。賽後，很多這些出賽精彩的棒球英雄們都提到大家面對貶抑、歧視與偏見，是如何面對失敗及打不好的挫敗，跌跌撞撞的刻苦訓練歷程，這次大家靠著彼此互相鼓勵打氣，專心練習，努力朝向冠軍賽前進的。細想這次若沒有得到冠軍，是否會持續的批評、不看好及偏見的評論聲浪，讓這些努力認真的運動家是否在這些貶低的論點又要再等30年以上才有可能重獲勝利。筆者也在這個賽事新聞中，深刻體會到歧視、無意識偏見還有刻板印象所代表的意義，還有他們互相之間的關係及影響。

現在的社會已經非常多元，我們也常在說「多元共融」，但是如果你仔細觀察，歧視依然充斥在我們的社會中，常見的歧視有性別、宗教、種族、性向。「微攻擊」（Microaggression），這個詞是由美國精神科醫師「切斯特·米德爾布魯克·皮爾斯博士〈Dr. Chester M. Pierce〉」在 1970 年提出的--「基於偏見和歧視、以侮辱和消極態度，隨意出現在政治和文化上攻擊被邊緣化的群體。」最初用來描述美國人在日常對當地黑人有意無意的否定和侮辱。後來泛指在日常中較強勢的群體在語言、行為或環境上對被侮辱或文化上被邊緣化群體的輕視。不管是有心還是無意，這些舉動都傳達了對另一群體的敵意、貶低或消極態度。

因此，在面對隨處可見微攻擊的人際環境該如何因應。辯證行為治療裡人際效能中的目標效能技巧，此技巧幫助我們在達成目標時，能夠盡量有效地行動。其準則是得到你想要的，口訣：親愛的人(DEAR MAN)，包括有描述(Describe)、表達(Express)、堅持(Assert)、增強(Reinforce)、保持了了分明(stay Mindful) 、表現自信(Appear confident)及協商(Negotiate)。這裡筆者想要介紹”保持了了分明(stay Mindful)”，是人際效能中如你所願技巧在情境中對你的目標保持留心覺察，集中注意力在你的目標上，維持你的立場，不要分心。裡面兩個有用技巧~忽略攻擊轉移注意力及唱片跳針：

馬偕DBT訓練心得-下

文／台北市立聯合醫院松德院 趙素儀臨床心理師

這半年的經驗讓我深刻體會到團隊支持對於困難個案治療的重要性。每週的團隊諮詢會議讓我們可以針對每位個案討論各自的臨床應對策略，以及在技巧了解或練習不足，再請個別治療師進行補強。

整體而言，這段經歷對我來說是全新的臨床體驗與扎實的訓練過程。每兩週一次的個別督導討論（林誼杰臨床心理師），讓我能熟悉技巧概念，並學習如何利用 DBT 的 Observing limits 與自我揭露來整合反移情詮釋及團體應用。此外，這次受訓也促進了我與同事之間的教學相長。在我擔任團體帶領者的過程中，偕同帶領者（吳宜蓉臨床心理師）和觀察員（陳威辰住院醫師）適時提供指導與補充，幫助我彌補知識的不足，並在每次會後分享各自在馬偕團體的 DBT 實務經驗，同時因為兩人總傳遞出 DEARMAN GIVE FAST 的核心態度——溫暖、尊重與堅定（warm, respect, and firm），這讓我鼓起勇氣主動詢問我所不慎理解的部份，為團體的最佳效益尋求有效解方。

「辯證行為治療技巧訓練～初階課程」《Q&A時間》part.1

文／馬偕紀念醫院精神醫學部暨自殺防治中心資深主治醫師吳書儀

Q：照顧的社區老人個案說「這輩子就這樣了，相欠債啦」，要怎麼用DBT角度回應？

A：聽到長輩這樣說，可能會讓你感到有些無奈或擔心。應用 DBT 的角度及策略，我會試著用溫和且關心的語氣，同理認可（大家還記得「專正心有效人」嗎？）進行鏈鎖分析，並應用真實有效的接納後，下一步建議做出情緒調節的改變策略：

透過辯證行為治療（DBT）實現有力量的老化：增強長者韌性的策略

文／馬偕紀念醫院精神醫學部暨自殺防治中心 資深主治醫師林承儒

老化對身心皆可能帶來挑戰。在進入人生的黃金階段時，長者有時可能會經歷嚴重的憂鬱或焦慮，像是烏雲籠罩著日常生活。不論這種感受的具體原因為何，或即使原因每天有所不同，那片烏雲似乎依然存在。且隨著年齡增長，人們更容易罹患這些情緒症狀。根據世界衛生組織的估計，全球老年人口中有3~10%罹患憂鬱症。老年憂鬱症是指60歲之後首次憂鬱發作的個案，以持續憂鬱情緒為主要臨床症狀的一種情緒障礙（文獻1）。由於人口結構的變化，老年憂鬱症（Late-Life Depression, LLD）成為現在日趨嚴重的世界性問題。而老年憂鬱症又是老年人自殺的促發因素，老年憂鬱患者中有60%的人存在自殺風險（文獻2）。

長者的憂鬱與焦慮感受是非常真實的，儘管這片烏雲讓長者感到難以自行消化，它卻是可以透過藥物治療，會談及學習新技巧增加長者的韌性來擺脫的。

辯證行為療法（Dialectical Behavioral Therapy，簡稱DBT）是一種心理治療方式，藉由談話，學習技巧，接納當前處境，並賦予改變的力量。這對所有年齡層的人來說，都是一種改變生活的重要工具，對長者更是。DBT 幫助長者從憂鬱和焦慮出發，找到值得活的人生。

馬偕DBT訓練心得-上

文／台北市立聯合醫院松德院 趙素儀臨床心理師

我是台北市立聯合醫院松德院區整合性藥癮醫療示範中心（ISTART）的趙素儀臨床心理師。能在單位的支持下前來馬偕醫院自殺防治中心接受 DBT 進階訓練，我感到非常榮幸。

在過去的臨床實務中，我一直使用 DBT 技巧於個別治療中，這些技巧不僅成功減輕了我的認知負擔，還幫助我將個案資訊從繁雜中簡化，形成清晰的個案概念和可行的臨床處遇方案。這次的進階訓練，讓我首次接觸到 DBT 團體實務。在這個過程中，我作為觀察員，詳細記錄每次團體的運行，協助自殺防治團隊洞察團體成員的人際互動模式、情緒調適及痛苦耐受技巧的應用。同時，我也觀察到團體帶領者與偕同帶領者之間的技巧搭配與辯證關係。

BPD心理治療方法淺介-DBT之外(3)

整理／馬偕紀念醫院精神醫學部 林誼杰臨床心理師

本系列文章以 Martin Bohus 等多位學者2021年時在《刺胳針》（The Lancet）上發表的回顧文獻內容為主，簡介針對 BPD 的實證支持心理治療方法，以供尋求相關心理治療的人或關心他/她的親友們參考。這次介紹的是「情緒預測性暨問題解決系統性訓練」（Systems Training for Emotional Predictability and Problem Solving，簡稱 STEPPS）和「優良精神醫療處置」（Good Psychiatric Management，簡稱 GPM），後者為原文裡的遺珠之憾，筆者另行補充。【警語：因為筆者只接觸過 DBT，故其餘治療方法的陳述僅整理自文獻，必有疏漏之處，歡迎學者專家們指正～】

BPD心理治療方法淺介-DBT之外(2)

整理／馬偕紀念醫院精神醫學部 林誼杰臨床心理師

本系列文章以 Martin Bohus 等多位學者2021年時在《刺胳針》（The Lancet）上發表的回顧文獻內容為主，簡介針對 BPD 的實證支持心理治療方法，以供尋求相關心理治療的人或關心他/她的親友們參考。這次介紹的是「基模焦點治療」（Schema-Focused Therapy，簡稱SFT）和「移情焦點治療」（Transference-Focused Psychotherapy，簡稱 TFP）。【警語：因為筆者只接觸過 DBT，故其餘治療方法的陳述僅整理自文獻，必有疏漏之處，歡迎學者專家們指正～】

BPD心理治療方法淺介-DBT之外(1)

整理／馬偕紀念醫院精神醫學部 林誼杰臨床心理師

辯證行為治療（DBT）無疑是目前實證研究中針對邊緣型人格障礙症（BPD）已累積了許多療效證據的心理治療方法。但難道沒有其他可採用的方式了嗎？畢竟任何事物都有其長短之處，況且青菜蘿蔔各有所好，強調一步步學習具體、結構化情緒調節及人際效能等技巧，並要踏實地在生活中應用出來的DBT，未必會得到某些人的青睞。Martin Bohus 及多位德國、美國和荷蘭的學者專家們2021年時在世界重量級醫學期刊《刺胳針》（The Lancet）上發表了一篇針對邊緣型人格障礙症的回顧文章，裡面整理列出了連同 DBT 在內、針對 BPD 的數種實證支持心理治療方法。筆者想說，以這些內容為主再搭配一點其他資訊，剛好可以提供尋求相關心理治療的人或關心他/她的親友們參考。【警語：因為筆者只接觸過 DBT，故其餘治療方法的陳述僅整理自文獻，必有疏漏之處，歡迎學者專家們指正～】

時時刻刻練習了了分明

文／馬偕紀念醫院精神醫學部暨自殺防治中心 資深主治醫師林穎

在 DBT 當中，「了了分明」(Mindfulness)是一組重要的核心技巧，這些技巧讓人有意識地專注於當下。一個了了分明的人會覺察到自己存在這個時間點，同時覺察到這個時間點存在的事物。

在 DBT 中，沒有翻譯成「正念」，或許也有其好處，因為「正」念難免讓人聯想到我們是不是做的「正確」，或是技巧有正確解答。在實際上，技巧沒有正確及錯誤，每一個了了分明的當下，都使我們的身心對經驗更為開放。

DBT在矯正機構中的調整：DBT-CM的經驗

文／馬偕紀念醫院精神醫學部 林誼杰臨床心理師

相信大家在讀過先前《應用DBT在具有衝動和攻擊性的受刑人上》一文後，會和我一樣對「辯證行為治療 - 矯正機構修正版」（Dialectical Behavior Therapy - Corrections Modified，簡稱做 DBT-CM）與原本的DBT相比到底做了哪些修改和調整感興趣。美國康乃迪克大學健康中心的研究團隊們在另一篇期刊論文中分享了他們的經驗，這對有志之士來說十分具有參考價值。

應用DBT在具有衝動和攻擊性的受刑人上

文／馬偕紀念醫院精神醫學部 林誼杰臨床心理師

想要好好管理監獄中患有精神疾病且表現出衝動攻擊行為的受刑人，是一件不容易的事，他們的攻擊行為並非出於特定目的或經過計畫思考，而是常在憤怒或情緒激動下因為一件小事就與人發生衝突、違反監獄規範，給工作人員帶來不小的挑戰；更糟的是，單一的衝突事件可能會引發整個舍監裡受刑人的集體"情緒傳染"，讓事情一發不可收拾...

將DBT技巧融入督導歷程中

文／馬偕紀念醫院精神醫學部 林誼杰臨床心理師

新手治療師（如：各類心理助人專業的實習生）在職業生涯初期容易感到不知所措，缺乏專業信心，並遭受極度自我意識的困擾。諸如表現焦慮、覺得被督導者嚴格審視、僵化或鬆散的情緒界限、脆弱不完整的專業自我、不夠充分的概念地圖、過於理想化的期望、缺乏適合導師等均是常見的壓力來源，易引發新手治療師強烈的情緒負荷，若無法有效地疏理及調節，將會影響他/她的臨床能力表現，降低其在督導中公開披露資訊的意願，使督導無法真正有效地進行...

家庭「認可」的層次

文／馬偕紀念醫院精神醫學部 張依虹社工師

在辯證行為治療中，Linehan 博士將認可分成不同的層次去理解，我們可以用一簡單口訣來記憶：清正心有效人。

家庭「認可」與「不認可」的概念

文／馬偕紀念醫院精神醫學部 張依虹社工師

Linehan 博士在辯證行為治療的人際效能技巧中，提及三大重要原則：目標效能、關係效能與自我尊重效能，其中「關係效能技巧」”(GIVE) 很強調態度輕鬆與認可，特別指「關係上的認可」。而在家庭中，倘若要增進/維持家庭關係，如何有效與家人互動，認可往往是第一步，才有機會理解家人、真誠溝通、促進往後的精確表達。

馬偕實習心得

文／馬偕紀念醫院自殺防治中心 實習心理師黃子銘

在馬偕實習的半年來，不斷學習與練習利用 DBT 來協助個案，同時也將 DBT 技巧用於自身，說實話這對於個案及自己來說都不是件容易的事，或許正因為這樣的不易，當在看到個案改變及體認到自己有所成長時也格外開心。看著個案從對自己情緒完全不瞭解也拿它沒轍，到能利用痛苦耐受、情緒調節技巧緩和自身情緒，並了了分明地認知到情緒為何物以及對自身之影響。自己也在與個案互動過程中反覆運用著 DBT 技巧，利用了了分明覺知道每時每刻自身情緒與狀態，當情緒受到干擾時，利用情緒調節技巧並嘗試進行相反行動，同時也利用人際效能技巧要求個案進行作業的練習。也正因為自己也練習著這些技巧，更能同理及認可個案，並有效地體認到個案的困難，畢竟要真的將這些技巧運用到痛苦的生活中屬實不易。

你，是不是不小心錯誤增強了個案的無效行為呢？

文／馬偕紀念醫院自殺防治中心 周昕韻諮商心理師

坊間心理諮商所越來越多，民眾多了很多求助的管道，隨著政府也越來越重視15-45歲的民眾心理健康，提供了三次補助心理諮商的費用，都是整個大環境越來越往心理健康邁進的好現象；但亂象也不少，尤其如果個案有很明顯的行為問題（如自傷、成癮、持續進行衝動無效行為、做不出有效行為）時，謹以此文提醒所有心理衛生的助人同儕，請勿在個案出現功能失調行為時提供更多增強，以下都是常見錯誤（參考文獻如下方）：

奧運運動員的「Zone」與了了分明：一種心智的對話

文／馬偕紀念醫院精神醫學部 陳威辰醫師

如果你曾經觀看過這次巴黎奧運的賽事，你或許會注意到那些眼神無比專注的運動員。無論是李洋、王齊麟打出致勝分、林郁婷快狠準的防守反擊，這些運動員似乎處於一種神秘的狀態中——我們稱之為「Zone」或心流。這是一種幾乎無法解釋的精神狀態，當一個運動員完全沉浸於當下，外界的一切似乎都隨之消失，只有動作與決策變得無比精準且自然。

不管日子如何，該玩樂時還是要花時間來玩

文／馬偕紀念醫院自殺防治中心 林家華護理師

最近天氣燥熱起來，很多事情跟著接踵來，自己突然對於身邊很多事情開始覺得無法再忍受下去。莫名覺得心情突然掉落到黑暗當中，似乎也在某個迴圈當中，看不到出口。匆忙工作步調，穿梭城市街道，避開熙攘的人群，回到家中發現髒亂的地板，自己在這生活步調裡失去微笑，失去耐心，對人也總有不客氣的言語回應。有時太疲累、工作過度或忙碌不堪，以致在假日休息只想避開一切事物，懶得出門，連玩樂都不想花時間。

DBT-PTSD – A New Treatment for Complex PTSD

文／馬偕紀念醫院自殺防治中心 周昕韻諮商心理師

傳統DBT認為創傷的反應應該在第二階段才處理，但對於有些創傷病人，用自傷來應對、自我調節創傷反應如解離與侵入性症狀的，很難等到第二階段才處理，許多創傷反應會在第一階段就不斷發生，甚至影響到技巧的學習與應用。這也是我們目前臨床遇到的困難，有一篇演講，提到新的治療觀點。

DBT技巧 演練篇

文／馬偕紀念醫院自殺防治中心 實習心理師黎家亮

記得在某個休假日，我和三位好朋友一起去攀岩。當天教練安排了三條攀岩路線，路線一條比一條挑戰，大家會輪流攀完第一條路線，再一起進入第二條，以此類推。排訂攀岩順序後，我們愉快地攀完第一和第二條路線，輪到我挑戰第三條路線時，我發現我四肢無力，勉强地咬緊牙根往上一蹬，卻又因手汗握不住石塊，脚一滑地懸吊在半空。幾經掙扎，我遺憾地選擇放棄，想著其他夥伴或許也會力不從心，不料他們最終都挑戰成功…我成了唯一一位挑戰失敗的攀岩者，羞愧難當。

DBT技巧 體會篇

文／馬偕紀念醫院自殺防治中心 實習心理師黎家亮

實習結束前，很幸運地能經驗到，DBT認可的第六層次：展現平等。

動機的迷思

文／馬偕紀念醫院自殺防治中心 陳淑欽臨床心理師

“如果你夠愛一個人、如果你找到自己充滿熱情的工作”，那麼你就有動力克服困難，達到目標！這是常見的電影公式，“動機”是一切事情的解方！

實際上，動機很容易受到情緒影響，而情緒很容易受到外在事件的影響；感情或事業發展的過程一定會遭遇挑戰和阻礙，情緒也隨之起伏，時而充滿熱情，時而憤恨、挫折、自我懷疑，這真的是我想要的嗎？感覺這麼糟，是否表示我還沒找到我的最愛呢？

DBT，一步一步來

文／馬偕紀念醫院精神醫學部 莊奕晨醫師

情緒的風暴刮走了一切穩定的事物，讓人身陷於兩極擺盪之中，日復一日的痛苦漸漸削弱了你的內心，無力感慢慢變成了絕望，好像一切都是無法改變，對自己的負面想法佔據了大腦，最後衝動變成了一種反射，將自己變得破碎。

停下吧！連一塊肌肉都不要動，STOP，也就是”停止動作 → 退後一步 → 客觀觀察 → 帶著覺察行事”。從情境當中後退一步，放手深呼吸，不因感受而衝動行事，接著注意你的內在和外在的狀況，你有甚麼想法？有甚麼感受？最後則是在決定要怎麼做的時候考量自己想法、感受，當下的情境以及其他人的想法與感受。 這就是DBT，一步一步，一次又一次的技巧練習，就可以慢慢的改變，其實改變才是宇宙中唯一的常態。

2024 辯證行為治療技巧訓練初階課程

辯證行為治療（DBT），是一套融合行為科學、辯證哲學及了了分明等概念及技巧的治療模式，有具體明確的治療階段及目標，並透過四種模組（個別治療、團體技巧教學、個案管理、諮詢團隊）來幫助個案；研究證實 DBT 對於降低邊緣性人格及重複自傷個案（成人與青少年）的再自傷行為有療效，使用於藥酒癮、困難治療的憂鬱以及飲食疾患等複雜性問題個案也頗有成效。

由於 DBT 複雜的理論、治療模組及操作，過往在缺乏中文教科書的狀況下，有興趣的人想學習往往也困難重重。馬偕醫院 DBT 團隊今年將以兩天的課程，透過解說、實務練習及問答，期待能讓台灣的心理衛生相關從業相關人員更熟悉此模式。

辯證行為治療(DBT)訓練心得

文／馬偕紀念醫院精神醫學部 蔡佟康醫師

我是馬偕精神醫學部第三年住院醫師，非常榮幸能在本院接受辯證行為治療（DBT）的訓練。回想從住院醫師第一年開始，不論在晨會或病房時期，DBT 的治療貫穿整個住院醫師的訓練過程。也在這樣的過程中，看到了師長們如何用辯證行為治療幫助個案進步與成長。也在這幾年接個案的過程中，跟著個案一起改變和成熟，看著個案從一開始不知道自己是什麼情緒，不知道自己發生了什麼事，到可以用痛苦耐受冷靜下來一起了了分明，練習鏈鎖分析，開始情緒調節，並思考如何做相反的行動，腦力激盪做問題解決。在這樣來來回回的過程中，自己也不斷淬煉著 DBT 的技巧，在日常生活也實踐著。

過往研討會問題回覆PART2

文／馬偕紀念醫院精神醫學部暨自殺防治中心資深主治醫師吳書儀

去年的研討會時有學員問到一些問題，或是常被問到的問題，雖然在現場有回答過了，今天突然看到這題，可能心中有一些補充說明的想法，想說也做下文字紀錄，讓沒聽過的、或是已經忘記的，也都可以複習一下。

第二題是：上一篇文章提到，如何判斷”情緒的行動衝動是否有效？”，治療師可以回答，”有效就是可以過一個值得活的人生”，那如果個案說「我就是沒有值得活的人生」怎麼辦？

過往研討會問題回覆 PART 1

文／馬偕紀念醫院精神醫學部暨自殺防治中心 資深主治醫師吳書儀

去年的研討會時有學員問到一些問題，雖然在現場有回答過了，今天突然看到這題，可能心中有一些補充說明的想法，想說也做下文字紀錄，讓沒聽過的、或是已經忘記的，也都可以複習一下。

第一題是：想將「減少割腕行為」作為治療目標時，會擔心讓個案因此感覺不被認可，也發現個案並不認為這個目標很重要（因為她覺得這是有效的情緒調節方式）。這部分有什麼樣的技巧或溝通方式可以化解嗎？

在生活中善用DBT技巧

圖文/ChatGPT + 馬偕紀念醫院自殺防治中心 周昕韻諮商心理師

PROMPT（昕韻心理師）：
請 ChatGPT 寫出一個故事：使用 DBT 的情緒調節與人際效能技巧, 度過一個親子之間的衝突, 因為不同價值觀而引發的衝突, 內容需要包含命名情緒、情緒的相反行動、使用關係效能技巧、最後兩人得到一種中庸之道的結果。

具體描述有助於減低玻璃心

文／馬偕紀念醫院自殺防治中心 陳淑欽臨床心理師

語言對我們有很大的影響力，有些影響很隱微而容易被忽略，練習“描述”的技巧，可以幫助我們核對事實，也可以有情緒調節的功能喔！

比如下面的例子中小Q的媽媽就使用具體描述來幫助他調節情緒：

一起練習有技巧地「關上心門」

文／馬偕紀念醫院精神醫學部暨自殺防治中心 資深主治醫師林穎

為了克服創傷經驗，我們需要人際關係與連結。但我們跟他人接觸，甚至跟親密的家人互動時，常常會因為被他人的情緒影響，而情緒陷入波動。另一方面，互動時難免會有無法相互理解的時候，他人的不理解，往往更加倍加深了內心傷害。

一般人都說要把心敞開，其實讓我們痛苦的往往是心打得太開了。就像若一間房子的門沒有關，盜賊可以出出入入、偷竊毀壞東西。他人的一舉一動往往在受傷的人心裡留下痕跡，讓人不停思考，形成難過的情緒。即使我們不再跟他人互動，心還是打開的，容易被他人牽動情緒，因他人的價值觀而痛苦不堪。

當你犯錯時

文／馬偕紀念醫院精神醫學部暨自殺防治中心 資深主治醫師林穎

我們文化中有兩個情緒常被用來改變行為，就是「羞愧」跟「羨慕」。在傳統家庭中的使用量尤其是嚴重，彷彿是一個文化共犯結構。

在這樣的文化中，「錯誤」是需要懲罰的 。這文化假設，在學習過程中，羞辱才能讓人記得，讓對方感覺無力才能保證服從。於是我們在成長過程中產生了很多羞愧。因為這羞愧，我們努力迎合別人，把自己往死裡打，完美主義，不容許任何錯誤。

常見的無效行為 ~ 碎碎念

文／馬偕紀念醫院自殺防治中心 陳淑欽臨床心理師

親子之間，當孩子表現不如父母預期，提醒一次沒有改變，繼續提醒第二次、第三次、第四次…碎碎念就發生了。碎碎念是台灣父母常有的反應（母親又比父親更常如此），這麼做的家長通常有下面幾種想法：他一定是沒有聽懂；我沒說清楚會害孩子未來要走冤枉路；孩子現在沒有依照我的意見去做以後會吃虧；我知道孩子有注意力不佳的狀況，多講幾次，他才會聽到！...然而，父母親出於善意的「提醒」，常常對改變孩子的行為效果不大！

檸檬榨出檸檬汁 Making lemonade out of lemons

文／馬偕紀念醫院精神醫學部暨自殺防治中心 資深主治醫師林承儒

在辯證行為治療中辯證策略（Dialectical strategy）是基本的治療策略。而「檸檬榨出檸檬汁 Making lemonade out of lemons」就是辯證策略中的一個技巧。

這個技巧是要求 DBT 治療師將客戶身上的問題轉化為資產；例如，將治療或生活中出現的問題視為練習技能的機會，或將患者對改變的「抵制」解釋為一種力量，使患者能夠堅持下去，直到做出改變。 Linehan 教授在她的教科書《邊緣性人格障礙的認知行為療法》中解釋說，她對個案所表達的災難感到高興，迫使個案停下來接受新的信息，了解這一事件將如何讓個案練習技能，回顧個案生命中的許多危機，也就是說治療師看到個案的檸檬，如何教導個案將檸檬榨出檸檬汁，並將檸檬汁提供給那些渴望接受和改變的人。

中性地做（Nonjudgmentally）04─如果我評斷了，該怎麼辦

文／馬偕紀念醫院精神醫學部 吳宜蓉臨床心理師

我們在前面幾篇文章，不斷提醒中性地做的重要性，並請大家一起不斷地練習中性地做。

不知道大家在練習過後有沒有發現，評斷真的挺容易出現的呢！而且當我發現我在評斷時，我很快地又會有評斷的出現。

像是我今天在騎車上班時，發現有人闖紅燈甚至差點撞上行人，很快就想大罵對方「眼瞎啊！果然是馬路三寶」，但又很快地覺得「啊！這樣好糟糕，我怎麼可以評斷對方”馬路三寶”呢！」，習慣性地又會有評斷的出現，而且是『對評斷（我在評斷對方”馬路三寶”）的評斷（我這樣好糟糕）』。

中性地做（Nonjudgmentally）03─要如何做到「中性地做」

文／馬偕紀念醫院精神醫學部 吳宜蓉臨床心理師

前兩篇文章我們提到了「中性地做」的重要性以及需要刻意練習的必要性，我們接下來就要開始說明要如何做到中性地做。

所謂中性地做，就是回到描述事實當下的狀態，而不把好、壞或是其他類似的評斷加諸其上。因為評斷涉及主觀的分類，每個人/文化/社會的基準不同，評斷的結果也不同。例如：對於同一道甜點，有人會表示「這個好吃」有人會表示「這個好難吃」；考80分，有人覺得「考得很好」有人覺得「考得很差」。

中性地做（Nonjudgmentally）02─中性地做，不是輕而易舉就可以做到的

文／馬偕紀念醫院精神醫學部 吳宜蓉臨床心理師

接續『中性地做（Nonjudgmentally）01─為何要中性地做？』這一篇文章

我們上一篇文章中提到『中性地做』的重要性，並想讓大家一起來練習這個技巧。但中性地做，有那麼簡單就可以做到嗎？

不知道大家有沒有想過這個問題：「如果評斷是如此地不好（就如上一篇文章所說），那為何世界上還會有評斷的存在？」

中性地做（Nonjudgmentally）01─為何要中性地做？

文／馬偕紀念醫院精神醫學部 吳宜蓉臨床心理師

中性地做，是 DBT 了了分明（Mindfulness）技巧模組『如何做技巧（”HOW” Skills, how you practice when practicing mindfulness）』中的其中一項技巧，是我們在了了分明時的一種姿態。我們不僅會協助個案不斷練習『中性地做（Nonjudgmentally）』，治療師在生活中，也要試著去看到自己的評斷（judgement），並且嘗試中性地做。

那麼，評斷（judgement）是什麼意思？

我的狗教會我的事 3

文／馬偕紀念醫院精神醫學部 葉筱玫社工師

家裡小狗立即的回饋反應很有趣，讓我更願意留心自己做了甚麼。反省與檢討太多的處罰、不良後效、錯誤的增強等，維持了某些我不想要的行為結果；以及如何透過增強、削弱與形塑等原則，來創造改變。另一個有趣之處，是注意到自己的行為，是如何也被狗所增強與削弱。發現原以為是透過意志力的自主行為，可能也是互動回饋的隨機結果。

我的孩子會考了！！（父母篇）

馬偕紀念醫院自殺防治中心護理師 張雅玲

當家中有考生時，孩子每天呈現緊繃的狀態，埋首苦讀、準備大大小小的考試。聯絡簿上寫著每天不同的大小考試，自己的心情似乎也隨著考試分數的高低而有所起伏。但，明明我也不是考生呀？怎麼心情如此浮躁，總是會想要忍不住問孩子：書念得完嗎？考題做得完嗎？尤其是在看到不理想成績時，更是擔憂起會不會沒有學校可以唸？會不會要到離家很遠的學校唸書？總總排山倒海而來的想法蜂擁而至讓自己的焦慮程度更加升高，相信家中有考生的父母多多少少都會有這樣的擔憂。然而，穩定的父母才能讓孩子在面對壓力時提供助力，因此父母如何讓自己情緒穩定就相對重要。我們可以先學習覺察自己的情緒，再來看看這個情緒是否符合事實，以決定做情緒相反行動或是問題解決，以自己為例：

痛苦耐受在生活中的應用--DBT團體學習心得

文／馬偕紀念醫院自殺防治中心 實習心理師洪以琳

觀察八週的痛苦耐受團體，聽著團體成員述說不容易的生活經驗，也學習在痛苦中耐受著。目前已知轉移注意力ACCPETS、自我撫慰、微笑與願意的手、轉念、全然接納等痛苦耐受技巧，只是要怎麼知行合一，做到（doing），以及成為（being）對痛苦有耐受力的人，在實際碰到困擾或痛苦時真是不容易，需要有意識地一再練習技巧、經驗累積和時間成長，學習接受自己所是，以及還不是⋯

網路資源進行辯證行為治療internet dialectical behavior therapy, iDBT

文／馬偕紀念醫院精神醫學部暨自殺防治中心 資深主治醫師吳書儀

辯證行為治療（DBT）是個十分結構化的治療，其具備複雜但詳盡的技巧手冊，目標在拓展個案的情緒調節技巧及問題解決能力。如此結構化的治療能否讓個案自助式主動上網學習且達到治療效果呢？尤其若透過網路平台的指導讓個案接受 DBT 的內容與指導，不需要與治療師面對面交流，可能可以節省時間跟金錢，也可以增加個案的便利性及隱私性。這篇在美國加拿大進行的研究或許可以提供我們一些想法：
Feasibility, Acceptability, and Potential Efficacy of a Self-Guided Internet-Delivered Dialectical Behavior Therapy Intervention for Substance Use Disorders

我的狗教會我的事 2

文／馬偕紀念醫院精神醫學部 葉筱玫社工師

家裡的狗咬人。
一想到狗「調皮搗蛋不受教、可惡！」要罵的同時，「養狗不教人之過，養出既不開心又有攻擊性的狗狗，是要怪誰啊！」就罵不出口了。眼看心中兩股力量亂竄，好，先深呼吸，把評價狗或評價人的聲音放一邊，看看除了這兩極端，第三條路可以怎麼走。

先來觀察狗咬人的行為好了。說不定可以透過辨識狗不同的咬人意圖，以不同的方式回應去創造改變：認可狗狗的需求與脆弱性，同時減少不良後效反應。

非藥物治療方法對預防自殺企圖的效果：系統性回顧和網路統合分析

文／馬偕紀念醫院精神醫學部暨自殺防治中心 資深主治醫師吳書儀

這篇論文的主題是探討哪些非藥物治療方法對於預防自殺企圖更有效。作者從三個資料庫系統地搜尋了符合條件的隨機對照試驗，這些試驗的參與者都是有自殺意念或嚴重自傷或自殺企圖的歷史的人，並使用網路統合分析的方法，來估計不同的非藥物治療方法的治療效果。

我的狗教會我的事 1

文／馬偕紀念醫院精神醫學部 葉筱玫社工師

家裡來了一隻狗。三個半月大，超可愛。超調皮。
偶而乖的像天使，唯一就是，愛咬東西。
聽說，這個年紀是長牙的時期，牙齦癢，需要咬東西。每隻狗的必經過程。
但尖銳的犬齒咬在身上，可不是好玩的。咬手、咬腳踝、咬褲子；褲子破了，手流血、腳留下刮痕。心想，自己的狗，要忍、要教、要愛。

一天，主人坐在和式墊上，狗跳起來咬了主人的嘴，留下一道血痕！
孰可忍孰不可忍，一時之間，殺狗的心都有了！

調節重大壓力技巧應用--孩子要會考了！！（孩子篇）

文／馬偕紀念醫院自殺防治中心 張雅玲護理師

「我的孩子要會考了，我可以做些什麼?」記得曾經有人這樣問過我，當時我 回應:在一旁陪伴孩子就好。但真的面臨到自己的孩子要會考時，發現可以做的，似乎不只如此。

當孩子進入九年級後，生活彷彿完全被壓縮到只剩參考書和考試。每天疲憊 不堪，回到家就坐在書桌前翻開一本本厚重的參考書，甚而哀聲嘆氣說怎麼都 念不完。以往討論出遊或是其他活動時總是興致勃勃，現在也會以「這樣書會 念不完，可以早一點回來嗎?」甚而直接拒絕「不要去好了，書會念不完」。看著原本充滿朝氣的孩子變得像消了氣的氣球一般，著實心疼。沒想到真的臨到自己面臨此事時，感受會如此不同，也不禁讓我思考:好像不能就只是陪伴而已。重大考試，會承受不管是體力或是心理極大的壓力，因此我會特別注重減少脆弱因子的產生，「PLEASE」技巧就會是我特別會去留意的。

DBT團體學習心得隨筆

文／馬偕紀念醫院自殺防治中心 實習心理師黎家亮

某次團體適逢寒流，成員來得較少，帶領者依進度介紹接納現實技巧。此技巧的概論揭露一些淺顯易懂，卻在生活不易察覺的哲思。其中最吸引我的，是「拒絕或否認現實並不會改變現實」，以及接踵而來的，「改變現實需要先接納現實」。生活中遇到各種大小困難，我們好容易否定現實，藉以避開、拖延，這像是不經覺察的自動化反應，是人本能的衝動，久了卻讓我們寸步難移。好比跌倒受傷流血不止，若避而不見、拒絕處理，最終只引向傷口發膿和潰爛。

痛苦耐受技巧在暈船時的應用

文／馬偕紀念醫院自殺防治中心 陳淑欽臨床心理師

令人期待的綠島之旅，可以享受海島的風情、泡海底溫泉、浮淺，還有機會看到在沒有光害影響下的銀河…但，忘了帶暈車藥是一件令人擔憂的事。

小雅出發的時候還有想到，不知怎麼的，就是忘了帶….又想到二十年前去綠島，吃了暈車藥、站在甲板上吹風，還是一路吐到對岸，下船的時候臉色慘白。接下來的50分鐘該怎麼辦呢？嗯！這幾年學習了痛苦耐受的技巧，不如來用用看吧！

幸福與平靜

文／馬偕紀念醫院精神醫學部暨自殺防治中心 資深主治醫師林穎

耶穌會神父戴邁樂（Anthony de Mello）說，幸福就像蝴蝶，你追它時，它會飛走。你坐下來，它就停在你的肩膀上。我們越追求幸福，就越害怕不幸。我們常常感覺不到幸福，是因為我們要追求「比別人幸福」。但這樣的比較往往伴隨著很多「評斷」。

臨床心理實習師受訓DBT技巧半年實習心得

文／馬偕紀念醫院自殺防治中心 實習心理師廖偉彤

我今年1月至台北馬偕醫院自殺防治中心接受全職實習心理師的訓練。由於對於辯證行為治療（Dialectical Behavioral Therapy, DBT）的專業知識知之甚少，因此申請了台北馬偕醫院自殺防治中心的實習，期盼能在辯證行為治療這個專業上累積更多的專業知能，得以運用在未來的專業生涯中。

下班回家的路上

文／馬偕紀念醫院精神醫學部 葉筱玫社工師

下班回家的路上。

小孩在吃冰淇淋。年紀大概六歲。媽媽手裡提著菜，皺眉癟嘴，大聲對小孩說：你真的吃太多了、你怎麼這麼貪吃！

路人心裡OS：咦~ 這不是妳買給他的嗎？怎麼買給他又罵他哩？？