一、校園內自殺自傷危機介入的陷阱
自殺自傷是校園危機事件中處理時間最長、處理次數最多、最常以休學做為結束的事件(溫錦真、林美珠，2014)。輔導人員在處理過程中也常遇到困難，例如：覺得自殺危險性不易評估、跨單位的合作機制運作不易(賴念華、鄭鈴諭、許維素、王雨薇，2014)。以上這些困難時常與事件引發的情緒脆弱有關，因自殺/傷個案情緒張力大、處理時間緊迫感強、處理失誤可能有高度的損失(包含生命損失、校方可能面臨輿論與家長的壓力)，多方壓力使得介入者的負面情緒負荷強烈、評估便容易出現偏誤(陳秀卿、梁瑞珊、呂嘉寧，2006; Wasserman , 2017)，因此處遇也很容易快速進入簡易公式：1.自殺傾向個案 = 威脅+麻煩，2.住院、通知家長、簽署不自殺同意書 = 安全+減少麻煩(修改自丘彥南總校閱，2010)。
然而，這兩條公式並沒有完全解決問題。把所有事件都視為「高危險性」採取保護策略，雖確保個案當下的安全，卻可能產生不良的長期行為後效(contingency)，包括弱化個案的自我管理能力(例如：個案變得依賴他人解決情緒壓力，求助或自殺自傷想法更多；對自己的情緒管理能力失去信心)，或破壞與個案的輔導關係而干擾了個案有效的求助行為(例如：非必要情況下要求個案簽署不自殺同意或知會家屬)，如此並不能兼顧「個案安全、個案從事件中學習管理自己的情緒以及關係維持」三個目標，這個問題在慢性自殺風險的個案身上尤其明顯。
其實，自殺風險個案的自殺危險性是起伏的。同一個案自殺/自傷行為從意念、計畫、行為到使用的方法，每次行為的危險性落差很大。所以在介入前有精準的「自殺危險性評估」才能判斷此次行為要採取積極介入、一般介入或是冷處理，而「介入者情緒穩定」則是自殺危險性評估能精準評估的關鍵。「介入者情緒干擾」的議題在自殺介入的專書中常被討論(丘彥南總校閱，2010; 李錦虹總校閱, 2011; Linehan, 1993; Walsh, 2006; Wasserman,2017)，但在實務工作中卻很容易被忽略，因此，本文將透過文獻整理介入者的經驗以及可能發生的反應與干擾，並說明可以用來減低干擾發生的作法。
由於本文目的不在說明自殺風險評估以及自殺自傷的差別，將這一類行為統稱為「自殺風險」行為，此外，由於所有校園危機介入人員(包含輔導人員、教官、或者其他人員)都有可能發生情緒干擾，因此文中將視內意以介入者與治療師二詞互用。
二、與自殺高風險個案面對面可能會有的經驗
學者們很早就注意到治療者與自殺風險個案互動的複雜情緒，除了憐憫與擔憂，也包含負面情緒。1974年精神分析學者用「恨(hate)」這樣強烈的字眼來描述治療師的感受(Maltsberger & Buie, 1974)；近年研究中發現，討論自殺傾向患者時，與會者會使用較多的負面字眼(間接引自丘彥南總校閱，2010)；而急診護理人員在面對自殺者的態度反應中，也有近八成的人抱持「重複自殺個案應自費就醫以避免浪費社會醫療資源」、「自殺是自私的行為」、「自殺並非不得已，不值得同情」等負面態度(呂素珍與楊美賞，2002)。
這個現象一方面是「一般人」看到他人不愛惜生命的行為的自然反應，另一方面也可能是自殺風險個案人際互動的結果。挑釁(provocation)的人際關係(李錦虹等，2011)、說詞矛盾不一(Wasserman, 2017)、容易被解讀為操弄或具有攻擊性的(Linehan, 1993)、過度敏感、尋求注意力的(Walsh, 2006)，這些用詞都曾被用來形容互動的經驗。
Walsh (2006)從認知行為治療的角度，將介入者反應歸納為生理、心理與環境(行動)反應。生理上，介入者可能會經驗到不同程度的心跳呼吸急促、噁心、頭暈眼花、身體激躁感、失眠等反應；心理反應分為認知、情緒與行為三個交互影響的層次，認知想法除了困惑、不確定(disorientation)、猶豫不決(indecisiveness)之外，貶低患者(pejorative) (例如：認為個案在操弄、想要獲得注意力、玩遊戲、假裝)，對治療悲觀、對自我效能沒信心的想法也很常見；而情緒則包含焦慮、害怕、震驚、噁心、恐慌、憤怒、挫折、苦毒、悲傷、沮喪(discouragement)、無望、無助、嫌惡等。
這些經驗影響下，自殺風險評估容易會變得草率或陷入捷思(heuristics)與偏誤(biases)的陷阱(陳秀卿、梁瑞珊與呂嘉寧譯，2006; Wasserman, 2017)，介入者就可能表現出兩種極端的行為：過度投入或退縮。過度投入者會表現出做決定過度謹慎、激動的反應(跟個案一起哭泣)，或說出貶低性的話(心裡以為自己在採取必要的激將法)，也可能做出各種想控制或抑制個案行為的作法，如：威脅取消案主的權利、暫停治療或休學、不必要的住院、在未經個案允許之下通知成人個案的重要他人、要求個案同意不進行自傷行為或簽署不自殺/自傷同意書等等。常見的退縮反應則包含治療缺席、遲到、轉介、結案等(Walsh, 2006)。
三、提升治療者效能的作法
不當行為反應在介入歷程中會促使個案的情緒惡化，增加介入的複雜或無效性。辯證行為治療(dialectical behavioral therapy, DBT)把這些因治療師情緒或認知被干擾，做出不利於個案長期利益的反應的行為稱為「治療干擾行為(treatment interfering behavior, TIB)」(Linehan, 1993)。這些行為可透兩個步驟的技巧減少發生的頻率(陳秀卿、梁瑞珊、呂嘉寧，2006；Linehan, 1993; Walsh, 2006; Wasserman, 2017)，分別是提升覺察與重新選擇行為反應。
(一)提升覺察與反思(reflection)
覺察是改變的第一步，有時是介入者礙於自己的角色難以承認負面情緒的存在，有時則是在倉促的景況中來不及覺察。事實上，接納與認可(validate)情緒，除了可減低治療者的自我挫敗、自責、混亂感(Walsh, 2006)，也是進一步使用有效方法減少負面影響的基礎，自我覺察不足的介入者，有時為個案過度負責，有時將個案與介入交互引發的惡化的行為全部視為個案的責任(Linehan, 1993)，反而加深了可協助個案的阻礙，事實上，過度自信也是干擾危險性評估的偏誤(Wasserman, 2017b)。
了了分明(mindfulness)是提升覺察重要的技巧，介入者對每個當下保持覺察，分辨什麼是個案表現或說出來的、什麼是「觀察到的」危險線索、什麼又是自己的想法或猜測，不會過快地把自己的「預期與評價」或猜測的「動機或擔憂」、視為事實，也注意到自己的語言或非語言訊息對個案產生的影響(Linehan, 1993)。
對自身情緒歷程的了了分明也很重要，不同情緒有對應的認知想法、行為衝動(urge)與行動(action)(Linehan, 2015)，筆者依照DBT情緒調節「情緒描述」技巧將Walsh(2006)舉出的幾種TIB想法對應的情緒內涵列在表一。
表一：介入者情緒了了分明的例子
(二)停下衝動的行為並刻意地選擇有效地作法
一旦介入者可以將衝動與行動分開，接下來就可使用DBT痛苦耐受(distress tolerance)停止(STOP)的技巧幫助自己重新做出決策(Linehan, 2015)。STOP的步驟分別是：1.停下(STOP)一觸即發的動作；2.在心理及生理上後退一步(Take a step back)，例如練習放鬆技巧，緩和強烈的生理反應(如：減低呼吸速度、緩和心跳)，減低自動化思考的強度；3.仔細觀察當下發生的事情(Observe the situation)；4.採取有效的下一步(Proceed effectively)，以危險性與後效評估(而非情緒)成為決策的指標，由於強烈情緒干擾，這個決策歷程需要刻意地再學習(relearn)、有意識地強迫自己選擇才能表現出來(Walsh, 2006)，表二接續表一的情緒列出STOP的內容。
表二：不同情緒狀況下可能的STOP內涵 (續表一)
要提醒的是，有效的下一步除了表二的例子之外，DBT技巧、認知行為治療技巧，都可用以減低情緒的脆弱度，找出有效的作法(solution)。而標準化的危險性評估工具或深入了解每個族群/危險因子的致死性等(Linehan, 2015; Wasserman, 2017)，則可以增加危險性評估精準度與介入者自信，以減低情緒焦慮。表中未列出的常見情緒，例如：自責或罪惡感，也可以透過覺察與STOP步驟重新修正行為與認知反應。
(三)同儕或團隊的支持
「每位治療高自殺風險的治療師都有可能會犯錯、需要被支持、需要被幫助(Linehan, 1993)。」治療者諮詢團隊是介入者介入處遇高自殺風險個案時的重要後盾(陳秀卿、梁瑞珊、呂嘉寧，2006; Linehan, 1993)。
校園團隊通常包含相似領域人員(例如：心理師、社工師、個管師、特教老師)與其他專業人員(例如：教官或導師)。團隊能有效能地運作，可以從一些指標來觀察，例如：1.成員對自殺風險個案的情緒脆弱特質、自殺危險性及後效評估有所了解；2.成員間可以注意到兩種極端狀況的張力，並討論出最佳做法，如：介入時著重「個案安全」或「個案發展管理自己情緒的能力」，介入要「要求個案行為改變」或「接納問題改變很慢」；3.團隊成員在「給彼此支持與認可」同時「提供客觀具體的建議」中可以取得平衡。
團隊默契及對自殺高風險個案行為模式的掌握需要在平時累積。定期高風險個案(曾經有過自殺意念或行為的個案)討論會，檢視個案慢性與急性(近期)自殺危險性評估、個案與治療者的壓力狀況、團隊協助過程中是否有增強或削弱個案的某些行為、個案的情緒管理能力是否有進步。規律地進行這樣的會議，在緊急事件發生當下，介入者/團隊比較能迅速做出有效的介入決策。
自殺危機事件有時也會引發「校園內相關人員」的反應。由於他們對危險性評估或相關處遇的相關作法不熟悉，在情緒被激發的情況下可能會衝動地將介入目標設定為「絕對保護」，期待介入者在低危險性事件時做出激烈反應，例如：通知家長；團隊若評估這樣的介入可能會帶來個案長期適應的負面效應，以團隊的名義提出共同的危險性評估及治療建議，並試著協助對方調節情緒也許會有幫助，比如：說明後效影響以及處置過程採取與不採取強制介入的原因、仔細地記錄各種評估，並有對學生安全底線的確保。必要時，邀請校外專業人員從客觀角度進行評估討論作出建議，這些對維持系統的冷靜與反應有效性都會有幫助。
四、結論
自殺風險評估與介入是很複雜的歷程，快速地啟動校安或緊急介入流程，可以節省時間獲得協助個案的先機，有時候也可能帶來麻煩的後效，而介入者情緒平穩則能夠有效地增加評估與介入的精準性。本文整理了介入者面對自殺風險個案時，情緒、想法、認知、生理、衝動、行為可能產生的干擾，並提供了一些可以減低干擾的作法做為參考，然而，技巧需要透過一次次事件的臨場磨練才會精熟，筆者在馬偕醫院自殺防治中心訓練實習心理師及個管師的經驗，受訓者從分不清是個案的情緒還是自己的情緒，到分清楚但仍很容易受到個案干擾，到可以平穩地評估自殺風險，到可以成為彼此進行危險性評估的客觀協助者，每個階段大約需要兩到三個月的時間。
近年來校園內自殺自傷個案比例有增加的趨勢，但此類個案數量仍比醫院少，校園內工作人員介入自殺高風險個案的經驗累積，就更需要資深人員與團隊的共同努力。定期的個案討論或回顧，甚至跨校的自殺高風險個案討論(溫錦真、林美珠, 2014)，能幫助介入者反覆思考同時考量「個案安全」、「個案自主力提升」與「個案與輔導單位保持良好關係」三個目標的秘訣，也才能在危機發生時，做出精準地楚遇，有效協助自殺高風險個案度過危機、留在校園中完成學業。
參考文獻：
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呂素珍與楊美賞(2002)。急診護理人員對企圖自殺病人的態度，榮總護理，19(4)，410-420.
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Wasserman D. (Eds.). (2017). Suicide- an unnecessary death. Oxford Press.
原文發表在：諮商與輔導 ； 399期 (2019 / 03 / 05) ， P2 - 6
