RO DBT-談「頭燈中的鹿反應(The “Deer in the Headlights” Response)」與「降溫策略(Heat-Off Strategies)」Part 2

文／馬偕紀念醫院自殺防治中心 林芝帆諮商心理師

要處理一個由治療師的注意力引發的問題則可運用RO DBT中最重要的社交訊號策略之一，也就是「降溫 (taking the heat off)策略」。

RO DBT-談「頭燈中的鹿反應(The “Deer in the Headlights” Response)」與「降溫策略(Heat-Off Strategies)」Part I

文／馬偕紀念醫院自殺防治中心 林芝帆諮商心理師

透過螢幕看著訓練中的治療師與個案談話是很有意思的，回想並檢視在治療工作中的自己也是如此。大多時候，我們有著一貫的前傾姿勢並搭配著傳達關懷的眼神。RO DBT則讓我們開始意識並思考在面對不一樣特質的個案也許治療師也該視情境做調整。

允許彼此頑皮一下，不再需要與「酒」做朋友

文／馬偕紀念醫院自殺防治中心 酒精戒治個案管理師游心慈

酒精成癮或者問題性飲酒，常被認為是一種衝動控制不足的表現：「明知喝下去會影響身心健康，也知道到自己有可能一口接一口無法停下來、甚或出現酒後高風險行為，卻無法控制對酒的渴望而持續飲酒。」

近期，全然開放的辯證行為治療（RO-DBT）提出另一種可能性：對一部份當事人而言，酒精成癮或問題性飲酒，可能反而是「過度自我控制」的結果。所謂「過度自我控制」的酒癮／問題性飲酒當事人，有幾個特徵整理如下：

RO DBT─過度控制行為的解決方案分析

文／馬偕紀念醫院精神醫學部 吳宜蓉臨床心理師

治療師必須牢記，進行鏈鎖分析的主要目的不只是為了獲得洞察，也是為了產生因應和社交訊號的替代方案，以幫助情緒孤獨和孤立的過度控制個案回到部落、與他人連結。所以重點在於：要產生有助於個案重新建立與他人的社會連結的解決方案，而不一定是改變內心的感受（儘管這可能是改善社交訊號、建立起與他人連結的結果）。在 Lynch 的觀點中，從長遠來看，最重要的不是一個人內在的感受，而是你的生活中是否有人真正、確實地在乎你的感受，你有多大程度的覺得自己是部落的一員！但如果要進入一個部落（即形成密切的社會紐帶）並留在其中，你也必須能夠向你的部落成員發出訊號，表明你也在乎別人的感受，因為在友善的關係中，互惠非常重要。

RO DBT─過度控制行為的鏈鎖分析

文／馬偕紀念醫院精神醫學部 吳宜蓉臨床心理師

在 DBT 治療中，行為分析是解決問題的第一步。不管是在治療的新病人，或對眼前病人發生的任何問題行為進行治療時，都需要進行充分的行為分析來形成治療師的概念化並引導選擇適當的干預措施。因為行為分析可以幫助治療師與病人找出病人的問題是什麼、是什麼造成這個問題的、是什麼因素干擾了問題的解決、以及有哪些幫助可以幫助解決問題，是在 DBT 問題解決端（改變端）中非常重要的治療策略之一。在 DBT 中，行為分析專門指對一個問題或目標行為的一個特定實例的深入分析，從經驗上來說，唯有如此特定且具體化後，才比較有著力點能夠試著打斷個案習慣性的鏈鎖，讓他們看到新的方向，在情境中做出不同於以往的事情或行動。

RO DBT 也是採用這種概念，在治療中會進行目標行為的鏈鎖分析，希望能夠協助過度控制的個案（這是 RO DBT 主要協助的對象）去知曉以及試著改變會使其遠離部落或遠離重要目標的特定社交訊號問題行為（Social signaling problem behavior）。

RO DBT與DBT的不同 (下)

文／馬偕紀念醫院精神醫學部暨自殺防治中心 資深主治醫師林承儒

根據 Radically Open 網站裡，整理 Radially Open DBT 和先前我們使用的 DBT 之間的主要區別。(續上篇)

RO DBT與DBT的不同 (上)

文／馬偕紀念醫院精神醫學部暨自殺防治中心 資深主治醫師林承儒

在學習 RO DBT 的過程中，總是會用原本 DBT 的眼光來看這個新的治療模式，於是就忍不住想要了解兩者的相似與相異之處。我們都知道，辯證行為治療(DBT) 由 Marsha Linehan 博士創立，是一種納入辯證哲學的認知行為療法，最初是為了治療被診斷為邊緣型人格障礙(BPD)的慢性自殺個案而發展的。全然開放的辯證行為療法(RO-DBT)建立在 DBT 的架構上。這種全新治療是一種突破性的跨診斷治療方法(由Thomas Lynch博士創立)，可幫助患有極度難以治療的過度控制(Over Control, OC)疾病的個案，例如神經性厭食症(anorexia nervosa)、慢性憂鬱症(Chronic Depression)和強迫症(Obsessive Compulsive Disorder)。

根據 Radically Open 網站裡，整理 Radially Open DBT 和先前我們使用的 DBT 之間的主要區別。

將個案的社交訊號與社交連接聯繫起來

文／馬偕紀念醫院精神醫學部暨自殺防治中心 資深主治醫師吳書儀

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通常在第四次會談時，治療師已準備好討論 Over control 的關鍵假設機制會導致OC個案的孤立感、排斥感、和孤獨，這是 RO DBT 的介紹與承諾的最後一個階段，也是最具挑戰性的部分，因為這會是第一次提供直接的矯正性學習的回饋(corrective feedback)。好消息是 OC 個案比你(及他們自己)想像的要強大。治療師應該採取一種能傳達對個案自我檢查能力的信心的立場，同時發出訊號，願意接受回饋。另外，應該解釋一下這個主題將在整個治療過程中會被多次提及。

會談中如何說明「過度控制」的生物社會理論

文／馬偕紀念醫院精神醫學部暨自殺防治中心 資深主治醫師吳書儀

Photo credit: Photo credit: seenbynick on VisualHunt.com

在 RO DBT 裡，會像在 DBT 一樣，在早期的會談時跟個案教學有關過度控制（over control）的生物社會理論，重點在於要多舉例子說明，要連結到個案身上，且讓個案知道就算是天生有這樣的傾向也沒關係。例如解釋生物理論時說明，就好像天生眼睛顏色會有差異，我們都生來有不同大腦，而大腦又會影響我們如何看世界，所以就算天生對負面事物較正面事物敏感也沒關係，只不過是大腦比較有可能更注意到玫瑰花的刺而不是花那樣而已。

我能從我的痛苦中學到什麼？（談RO DBT的自我詢問）

文／馬偕紀念醫院精神醫學部暨自殺防治中心 資深主治醫師林穎

全然開放的辯證行為治療（RO DBT）有一個重要的技巧，是從自我詢問（Self-Enquiry）中學習。在 RO DBT 中，鼓勵治療師與案主進行自我詢問。當生活中有一點不舒服的狀況，讓我們抗拒改變時，不妨將注意力轉向自己的痛苦，問自己問題，讓自己能夠更開放、更有彈性。這個技巧不是為了找到問題的答案或是證實自己行動正確與否，而是找到方式學習及成長。目標是提出好的問題，讓自己更開放，更了解自己一點。

請留下來 ── 與 Overcontrol 個案一同度過危機

文／馬偕紀念醫院精神醫學部 住院醫師張庭欣

當個案在會談室坐下，彼此正準備開始進入治療，個案面色不安地告訴治療師~「我心底有一股強烈想傷害自己的衝動」。

這時候，也許，我們可以這麼做...

創造輕鬆的治療氛圍，也是一門學問~

文／馬偕紀念醫院自殺防治中心 周昕韻諮商心理師

過度控制的個案，對治療環境非常敏感，任何訊息都容易激發出他們的防備，所以為了讓他們能夠放輕鬆並打開封閉的心靈，治療師的一舉一動都要以能夠活化副交感神經中的腹側迷走神經為優先，好讓個案可以開放自己，接觸他人與環境，以免激發他們的交感神經過度活化而造成過度警覺，而再次封閉自己。

RO DBT(全然開放的辯證行為治療)與傳統標準化DBT的異同

文／馬偕紀念醫院精神醫學部暨自殺防治中心 劉珣瑛教授

下個月(111年6月12日)即將舉辦的線上課程－全然開放辯證行為療法(RO DBT)是源於“標準”辯證行為療法 (DBT) 的新型具有實證療效的心理治療法。大家可能跟我一樣的好奇，到底 RO DBT 與傳統辯證行為治療(DBT)有什麼差別呢？

「全然開放的辯證行為治療」: Thomas R. Lynch 教授的簡介

文／馬偕紀念醫院精神醫學部暨自殺防治中心 劉珣瑛教授

馬偕紀念醫院2005年成立了自殺防治中心後，次年開始發展辯證行為治療(DBT)，至今已連續16年不間斷地提供辯證行為治療。DBT 團隊的治療師們歷經多年的成長，治療技巧日臻成熟，但我們仍會遇到傳統的標準化辯證行為治療的一些限制 － 特別是對某些類型的自傷自殺個案。因為傳統 DBT 是針對邊緣性人格患者的高衝動性與不穩定情緒所設計的治療模式，然而有些療效不佳的自殺自傷患者卻是因為過度壓抑、過度控制的拘謹完美性格而導致的強烈孤獨感與情緒障礙，包括飲食疾患、或合併完美性格的慢性難治型憂鬱症等疾患。而 Radically Open Dialectical Behavior Therapy (RO DBT) 正是針對這類型個案所設計的治療模式。這也是我們為什麼會在疫情期間，仍決定於今年六月邀請 Thomas R. Lynch 等學者，以線上授課並同步口譯的方式，舉辦 RO DBT(全然開放的辯證行為治療)的課程，期待能嘉惠臨床上另一類型個案的需求，特別是那些感到被排斥和孤獨、高度壓抑的情緒困擾個案。個人非常期待這場精彩可期的課程，以下將簡單介紹我們所邀請的演講者 Thomas R. Lynch 教授:

RO-A 針對跨診斷過度控制的青少年全新的治療模式

文／馬偕紀念醫院精神醫學部 住院醫師曾愛迪

RO DBT 是一種新的跨診斷療法，可以有效減少身體對威脅的敏感性，更開放真實的情感表達，並且增進社交訊號的辨識與傳達，治療目標為處理更廣泛的氣質和人格因素，改善治療結果和復發率。青少年在經過了其他心理治療後，若評估有過度控制的特徵，可再進一步使用 RO-A 改善過度控制、關係依附品質、憂鬱、和飲食障礙。

關於過度控制 Over control 個案的自殺/自傷模式

文／馬偕紀念醫院精神醫學部 田曉寧護理師

過度控制傾向的個案表面上是鎮定和自我控制，但自殺和自傷行為的發生率非常高。個案往往在內心感到孤立和孤獨，社會孤立和低社會融合是自殺的核心因素。過度控制個案的社會信號缺陷(social signal deficits)和低開放性(low openness)的先天特質在成長經歷中讓個案從小易經歷被拒絕和排斥，從而加劇了社會孤立感、孤獨感，因而自殺風險更高。

這份憂鬱好頑固，RO DBT是解方嗎？

文／馬偕紀念醫院自殺防治中心 酒精戒治個案管理師游心慈

經歷過幾個月甚至幾年的藥物治療，遵醫囑服藥、調藥；也接受過多次的心理治療，準時出席、配合療程，仍然在多數時候都感到憂鬱、疲憊、失去興趣，仍然深受憂鬱症狀所苦……。

在美國，每三位重鬱患者就有一位難以從現行的藥物與心理治療得到幫助。這類「頑固型／難治型憂鬱症（refractory / treatment resistant depression ）」使病患不得不面對諸多誤解，親友往往以為他們動機不足、不想好起來，或者不夠努力嘗試，才導致無法改善情況。

事實上，Lynch 等人（2020）指出：頑固型憂鬱症患者常展現的性格特徵之一是過度控制或過度壓抑。換言之，症狀沒有好轉不是因為動機不足、不夠努力；相反的，有可能是因為他們太過努力。努力讓事情維持在可以掌控的框架內；努力延宕滿足讓自己完成義務；努力不展現任何可能代表失控或帶來負評的情緒……太過努力以至於失去了認知與行為的彈性，甚至失去了單純社交連結的機會，而很難透過適當的情緒抒發，以及真實的人際互動得到幫助。

你被「控制」控制了嗎？ Part 2 治療師篇

文／馬偕紀念醫院精神醫學部 葉筱玫社工師

Radically Open DBT 探討五類會導致個案內心孤獨，同時也干擾社交信號(social signaling)傳遞的行為主題。這五類分別是「拘謹且不坦率的情緒表達」、「過度謹慎與關注細節」、「僵化並被規則綑綁的行為」、「人際互動冷漠與疏離」、「頻繁與他人做比較並經常感到嫉妒或痛苦」。表現在外的行為樣貌可能是：壓抑或不充分的表達情緒、模糊與不直接的語言；喜歡一成不變、討厭被指正、對任何錯誤非得修正不可；繁瑣有禮、表現得好像一切都在控制中、重視社會義務與責任、過度自我犧牲、正義魔人；人際關係上是孤狼、衝突當下轉身就離開、很少表現脆弱與柔軟的一面；但有時候他們不經意的小動作，如嚴厲或諷刺性的批評或輕蔑的表情，會被你捕捉到，洩漏了他們內心可能的忌妒或苦惱。

你被「控制」控制了嗎？ Part 1 個案篇

文／馬偕紀念醫院精神醫學部 葉筱玫社工師

一個安定繁榮的社會背後，總有一群人兢兢業業，為了達到社會的期待並做正確的事而努力不懈。他們注重原則與公平、注重細節、延後滿足，以確保每件事都有被好好完成，同時盡量避免麻煩到別人。他們是認真的行動者、儲蓄者、計畫者、以及解決問題高手。

社會上有這樣一群人，很讓人感到安心。

但當「自我控制」變得太過，我們可能陷入瑣碎細節無法跳脫；花大量時間以求完美；對不公不義氣急敗壞；過度僵化的依循規則排斥改變；人際關係變得疏離表淺...。原本立意良善的「自我控制」，即從美好的盟友，轉變為最大的敵人。

我的個案自傷了！但是看起來一點也不衝動... 是他在裝？我沒有評估到？還是怎麼了？

文／馬偕紀念醫院自殺防治中心 陳淑欽臨床心理師

衝動（impulsive）與低自我控制（low self-control）特質常被當作蓄意自我傷害行為（nonsuicidal self-injurious, NSSI）的危險因子，然而，NSSI其實是一個複雜的行為，常包含不同的目的性，例如：自我處罰、調節負面的情緒、求助的意涵、同儕認同等，也與不同的性格特質有關。雖然有衝動特質的疾患，例如：邊緣性人格患者、品行疾患、藥酒癮患者等，確實有較高比例自傷行為的發生，研究顯示，過度自我控制（overcontrol）也與蓄意自傷行為有關，低落性情感障礙、憂鬱症、神經性厭食症或A群的人格障礙的患者，也都是自傷行為風險的族群。