DBT 了了分明技巧可以有效減低考試焦慮

文／馬偕紀念醫院精神醫學部 林誼杰臨床心理師

考試焦慮（test anxiety）源自於怕考試會考砸影響到升學及自己未來發展的擔憂，或許每一位考生都曾有過，但若焦慮的程度太強烈的話，會顯著影響一個人考試的表現，並可能削弱學習時的動力。北卡羅來納大學威明頓分校（University of North Carolina Wilmington）的 John Lothes 博士等人在2021年時發表了一篇實徵研究，他們發現辯證行為治療（DBT）的了了分明（Mindfulness）技巧及練習，可以有效地幫助具有高考試焦慮的大學生改善他們的焦慮程度。

DBT技巧概念篇—了了分明（觀察）5

文／馬偕紀念醫院自殺防治中心 陳淑欽臨床心理師

觀察，就是讓每一個小小的事物都成為直得你花費心力和時間的對象，慢慢地用視覺、聽覺、嗅覺、味覺、觸覺，帶著好奇心來認識他們！

DBT技巧概念篇—了了分明（觀察）4

文／馬偕紀念醫院自殺防治中心 林家華護理師

觀察是將你的心帶回到你的身體和心的感覺。

用眼觀察:慢步走著，請停留下腳步，停在某處的風景，注意雲朵、樹木及自然風景。

針對社區診所中高自殺風險的青少年提供改編的辯證行為治療法

文／馬偕紀念醫院精神醫學部暨自殺防治中心 劉珣瑛教授

針對社區診所中高自殺風險的青少年提供改編的辯證行為治療法：一項實用性隨機對照試驗(pragmatic RCT) 摘要選自: Suicide Life Threat Behav. 2020 Jan 16

人際效能技巧：人際互動中關係效能的~維繫人際關係

文／馬偕紀念醫院自殺防治中心 林家華護理師

隨著新冠肺炎(Covid-19)疫情在全球蔓延，已是全球無分國家地區皆會遇到的大麻煩。過去一年多隨著疫情發展而推行各種防疫措施，我們都經驗到了生活如何隨著疫情的變化而起起伏伏。疫情拉開人際間的距離，口罩遮住了非語言的表達，停止過去熱情的握手、擁抱、輕碰臉頰等國際禮儀，疫情後人與人之間得保持距離，臉上口罩也因掩蓋了臉部表情，也遮住了熱情的表達，使得人際間的熱絡互動的情感減少了。

邊緣性人格患者衝動控制及重複經顱磁刺激治療

文／馬偕紀念醫院精神醫學部暨自殺防治中心 資深主治醫師吳書儀

原文出處來自:
Reyes-López J, Ricardo-Garcell J, Armas-Castañeda G, et al. Clinical improvement in patients with borderline personality disorder after treatment with repetitive transcranial magnetic stimulation: preliminary results. Brazil Journal of Psychitry. 2018;40(1):97-104.
(相關內容及參考文獻亦可見於馬偕醫院精神醫學部官網)

超過85%的邊緣性人格障礙(Borderline personality disorder, BPD)患者共病有其他精神疾病或於生活中功能嚴重受損，對患者、家庭、其治療者都帶來巨大挑戰。其中，最讓人擔憂是其高自殺風險，約有69~80%的 BPD 患者有自殺未遂史，約10%的 BPD 患者最終自殺身亡。雖然目前心理治療及精神藥理學治療(例如鋰鹽)可能可以降低自殺相關風險，但這些介入措施在自殺風險更大、或症狀表現更複雜的病人中效果較不盡理想，因此迫切需要創新或能增強現有療法的治療策略。

PURPLE 個案分享

文 / 辯證行為治療團體一年期畢業病友 Purple

這幾年，從認識 DBT，到開始能夠應用 DBT，我其實花了很長的時間。練習技巧的時候，除了會有「做不到」的挫折感，也會陷入「不想改變」的執念中。但是很慶幸自己仍然願意不斷的嘗試，生活也就有了改變。改變最多的，其實是我與他人的關係。尤其是對親密關係的認知，已經慢慢從依附轉變為信賴。這是我在經過與他人無數次的摩擦、碰撞之後，才逐漸能夠經驗到的平靜。

技巧的誤用

文／馬偕紀念醫院自殺防治中心 陳淑欽臨床心理師

DBT 非常強調技巧的學習與熟練，由於這些技巧是研究證實有效的作法，並不是安慰劑效果，治療師的預期是：嘗試使用技巧→提升當次因應能力→成功因應壓力→增加個案自我勝任感受→提高繼續使用的意願→更多使用技巧→養成習慣→長期減低自殺/傷的風險。

然而，有時身邊人「迷信」技巧，會忽略技巧練習中的一個很重要關鍵，需要啟動/遊說(註：DBT的辯證策略)個案「願意」使用技巧(即便個案只有一點點的意願，或者一點點地相信技巧也許可以改變自己的狀況)，並且「自主地」使用技巧，而不是在對立的當中強迫個案「接受」技巧，甚至是被「強加」所謂的「技巧」。

生物社會理論運用在家庭互動中

文／馬偕紀念醫院精神醫學部 張依虹社工師

Dr. M. Linehan 在其提出的辯證行為治療中，有一個相當重要的理論：生物社會理論(Linehan，1993)其兩大元素包括: 1(先天)個體情緒脆弱性和 2 (後天)不能認可的環境，及彼此間互動產生的影響。我們來看看所謂不能認可的環境包括那些，家庭的互動如何產生不能認可的反應，及在家庭 DBT 處遇過程中，找尋可以調整的方向。

如何認可～清正心有效人

文／馬偕紀念醫院精神醫學部 張依虹社工師

Dr. M. Linehan將認可分成不同的層次去理解，我們可以用一簡單口訣來記憶： 「清 正 心 有 效 人」

書摘 Dialectical Behavior Therapy for Trauma Survivors, by Dr. Devika R. Fiorillo and Dr. Alan E. Fruzzetti, in Mindfulness-oriented Interventions for Trauma – Integrating Contemplative Practices 一書（2015）(下)

文／馬偕紀念醫院自殺防治中心 周昕韻諮商心理師

圖片來源：https://unsplash.com/photos/3gAiajAfjXI

治療關係的了了分明

書摘 Dialectical Behavior Therapy for Trauma Survivors, by Dr. Devika R. Fiorillo and Dr. Alan E. Fruzzetti, in Mindfulness-oriented Interventions for Trauma – Integrating Contemplative Practices 一書（2015）(中)

文／馬偕紀念醫院自殺防治中心 周昕韻諮商心理師

圖片來源：https://unsplash.com/photos/uMQsB4HPbYE

今天繼續介紹創傷個案的了了分明How技巧：

書摘 Dialectical Behavior Therapy for Trauma Survivors, by Dr. Devika R. Fiorillo and Dr. Alan E. Fruzzetti, in Mindfulness-oriented Interventions for Trauma – Integrating Contemplative Practices 一書（2015）(上)

文／馬偕紀念醫院自殺防治中心 周昕韻諮商心理師

圖片來源：https://unsplash.com/photos/H0lTOg1t_0o

對於 BPD 共病 PTSD 的人，了了分明技巧之目的為協助個案暴露在不舒服的情緒裡面，陪伴以避免逃開情緒，並且增加對情緒的接納。這是一個非常不容易的過程，需要治療師及個案本人大量的耐心及信心。

害怕失敗？試試這個技巧「與害怕相反的行為」(Opposite Actions to Fear)

文／馬偕紀念醫院精神醫學部暨自殺防治中心 資深主治醫師林穎

我們常常會對自己有表現完美的要求，而讓我們害怕失敗。對失敗的畏懼往往讓我們裹足不前，有時，反而阻礙了我們的工作，讓我們拖延逃避、陷入低落情緒及過度反芻思考，使人無法有效的做。這些畏懼的情緒往往沒有辦法減少失敗的可能性，經常是反效果，阻礙了我們完成挑戰的機會。

RO DBT與DBT的不同 (下)

文／馬偕紀念醫院精神醫學部暨自殺防治中心 資深主治醫師林承儒

根據 Radically Open 網站裡，整理 Radially Open DBT 和先前我們使用的 DBT 之間的主要區別。(續上篇)

RO DBT與DBT的不同 (上)

文／馬偕紀念醫院精神醫學部暨自殺防治中心 資深主治醫師林承儒

在學習 RO DBT 的過程中，總是會用原本 DBT 的眼光來看這個新的治療模式，於是就忍不住想要了解兩者的相似與相異之處。我們都知道，辯證行為治療(DBT) 由 Marsha Linehan 博士創立，是一種納入辯證哲學的認知行為療法，最初是為了治療被診斷為邊緣型人格障礙(BPD)的慢性自殺個案而發展的。全然開放的辯證行為療法(RO-DBT)建立在 DBT 的架構上。這種全新治療是一種突破性的跨診斷治療方法(由Thomas Lynch博士創立)，可幫助患有極度難以治療的過度控制(Over Control, OC)疾病的個案，例如神經性厭食症(anorexia nervosa)、慢性憂鬱症(Chronic Depression)和強迫症(Obsessive Compulsive Disorder)。

根據 Radically Open 網站裡，整理 Radially Open DBT 和先前我們使用的 DBT 之間的主要區別。

將個案的社交訊號與社交連接聯繫起來

文／馬偕紀念醫院精神醫學部暨自殺防治中心 資深主治醫師吳書儀

Photo credit: camera.newbie on VisualHunt

通常在第四次會談時，治療師已準備好討論 Over control 的關鍵假設機制會導致OC個案的孤立感、排斥感、和孤獨，這是 RO DBT 的介紹與承諾的最後一個階段，也是最具挑戰性的部分，因為這會是第一次提供直接的矯正性學習的回饋(corrective feedback)。好消息是 OC 個案比你(及他們自己)想像的要強大。治療師應該採取一種能傳達對個案自我檢查能力的信心的立場，同時發出訊號，願意接受回饋。另外，應該解釋一下這個主題將在整個治療過程中會被多次提及。

戒癮治療師一定要知道的DBT戒癮技巧設計思維(下)

文／馬偕紀念醫院自殺防治中心 黃予岑諮商心理師

【Q：請問團體技巧的安排順序是否有什麼理由呢？了解原則平時可能更容易運用。】本文章為回答2021/10/01之DBT辯證式戒癮小講堂線上研習之學員提問。

第一次辯證式戒團體後的優化計畫

• 第一周主題：辯證式戒癮、鏈鎖分析。
• 第二周主題：了了分明What、How。
• 第三周主題：澄明心、替代性叛逆、適應性否認。
• 第四周主題：危機生存：STOP、TIP。重建新世界：衝動衝浪。
• 第五周主題：斬斷牽連、社群增強。
• 第六周主題：危機生存：轉移注意力ACCEPT、五感撫慰、改善當下IMPROVE。
• 第七周主題：情緒調節：描述情緒、改變情緒：相反行動。
• 第八周主題：改變情緒：問題解決、總複習和結業。

戒癮治療師一定要知道的DBT戒癮技巧設計思維(上)

文／馬偕紀念醫院自殺防治中心 黃予岑諮商心理師

【Q：請問團體技巧的安排順序是否有什麼理由呢？了解原則平時可能更容易運用。】本文章為回答2021/10/01之DBT辯證式戒癮小講堂線上研習之學員提問。

為什麼我選擇 DBT 辯證式戒癮來協助案主戒癮

DBT 辯證式戒癮團體是一個全方位預防復發的戒癮模式，協助成癮案主從了了分明開始活在當下，學習觀察、描述、參與，並且透過不評價來降低對自己成癮行為感到羞愧、罪惡感的經驗/壓力，並透過專一且有效地做來促進戒癮目標的達成。

人際效能技巧：人際互動中的「微調」─要求態度的強弱（下）

文／馬偕紀念醫院精神醫學部 吳宜蓉臨床心理師

附圖引自2015 年張老師文化出版林納涵所著《DBT技巧訓練講義及作業單》

DBT技巧訓練講義中有列出「要求或拒絕他人的態度強弱」所需考量的十個因素，讓我們可以有彈性地針對不同情境有不同層次的要求。

人際效能技巧：人際互動中的「微調」─要求態度的強弱（上）

文／馬偕紀念醫院精神醫學部 吳宜蓉臨床心理師

「服務生，我們這邊少一雙筷子喔！」
「ㄟ弟，幫我拿筷子，我剛剛忘了！」
「不好意思，因為我坐在裡面，方便請你幫忙拿筷子嗎？」
「沒關係，我去拿筷子！」（不提出要求了）

不知道大家有沒有發現，當我們在向別人提出要求時，很常會很細微地調整自己的態度？
以上面的例子，明明同樣是「提出要求，請別人幫忙拿筷子」，但我們的說詞與態度會隨著情況而有所不同，甚至有時候是決定不提出要求的。

鏈鎖分析完就解決問題了嗎？當問題依然未改變時…

文／馬偕紀念醫院精神醫學部 黃惠欣臨床心理師

圖片出處: www.pexels.com/zh-tw/photo/1020136/

個案坐下來簡短說著「早上跟先生吵架，很生氣，所以傷害了自己」，這當然不足以概括全貌，事情不會從A點直接跳到Y點的，通常我會邀請個案一起進行鏈鎖分析，來看看其中的環節是什麼，從促發事件到目標事件，中間有什麼想法、情緒、動作…，如何從A點到B點進而最後發展到Y點。

DBT 的鏈鎖分析(chain analysis)中，治療師會邀請個案透過分析，仔細檢視個案行為如何被一連串的環節串起來，進而引導個案瞭解有哪些因素、順序及後果，如何打破行為模式，以形成問題解決方法。

技巧需要反覆地練習、而作業可以幫助技巧的精進

文／馬偕紀念醫院自殺防治中心 陳淑欽臨床心理師

「這個作業我之前寫過了，還要再寫喔！」
「作業什麼時候寫的喔！今天早上啊！因為今天下午要會談了，一早趕快把作業寫完，這樣可以跟你討論。」
「我有用技巧，但是我沒有寫下來，直接討論好嗎？」
「我這周糟透了，什麼技巧和作業通通都沒有用，想都沒想到。」

辯證行為治療中的觀察限制（Observing limits）

文／馬偕紀念醫院精神醫學部 張輊竑臨床心理師

專業助人工作者要面臨的挑戰很多，除了處理個案的主訴問題之外，還有一個很大的挑戰，就是難免會遇到個案測試或踩踏治療底線的行為，不論他們是無心為之亦或是刻意的舉動。

會談中如何說明「過度控制」的生物社會理論

文／馬偕紀念醫院精神醫學部暨自殺防治中心 資深主治醫師吳書儀

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在 RO DBT 裡，會像在 DBT 一樣，在早期的會談時跟個案教學有關過度控制（over control）的生物社會理論，重點在於要多舉例子說明，要連結到個案身上，且讓個案知道就算是天生有這樣的傾向也沒關係。例如解釋生物理論時說明，就好像天生眼睛顏色會有差異，我們都生來有不同大腦，而大腦又會影響我們如何看世界，所以就算天生對負面事物較正面事物敏感也沒關係，只不過是大腦比較有可能更注意到玫瑰花的刺而不是花那樣而已。

DBT講堂心得

文／馬偕紀念醫院自殺防治中心 實習心理師江興亞

在中心實習的過程當中，所接觸到的案主絕大多數都呈現兩種樣貌，一種是在無數的比較當中感受到自己不斷的被往下擠壓，最終「不得不死」；另一種是在持續注目生活當中那過於自己所能受的苦難之中，像是一個為了繁衍而「不得不」被母螳螂給吞噬的公螳螂一般為了維護自己而走向一死的面貌。

順著你的智慧心有效地做

文 / 馬偕紀念醫院精神醫學部 田曉寧護理師

了了分明現在需要做的事情，並專注在行得通的辦法上，盡可能有效地做，放下執意接納目前的現況，讓我們不用為了應付情緒或不切實際的迷思而瞎忙。

自認是緊張大師，對於上台報告或在眾人面前演講時會十分焦慮，最近連續數個月需要每周一次的上課，每周會花一兩天內完成簡報的檔案，但仍會不時擔心講課當天會出錯或不足，當這些擔心的念頭或不安的感覺冒出時，就反射性地重複檢查簡報內容，或是一直補充講課內容，一份上課簡報被修改20幾次，花去我許多休閒與睡眠時間，壓縮了家庭生活，也荒廢許多其他仍在進行的工作，只要腦中出現失敗或評價就會打開檔案再檢查一次。重複進行一個多月，意識到重複檢查已完成簡報的舉動只是要安撫焦慮情緒的安全作法，對於上台或在眾人面前報告只是因為腦中持續有一個「自己做的不好，必須完美」的意念讓自己陷入焦慮之中，反覆的檢查雖然減少我的焦慮，同時又提醒與強化自己仍會出錯還要再檢查的舉動。

此端的彼端是什麼 認可同時種入改變的種子

文／馬偕紀念醫院精神醫學部 黃惠欣臨床心理師

圖片出處: www.pexels.com/zh-tw/photo/10757870

高自殺風險個案常生活在結構外面，對於危急/自傷自殺個案來說，他們需要更有力地被帶回結構內，除了給予認可、讓其宣洩還不夠，同時要加入促進個案思索或改變的種子，這就是 DBT 的精神，對我來說也非常的有挑戰性，在認可與改變間取得平衡。在個案的世界裡，想著此端的彼端是什麼，不只關注情緒，也增加生活適應的具體能力－技巧。

每天一起床就滑手機，你成癮了嗎？(下)

文／馬偕紀念醫院自殺防治中心 黃予岑諮商心理師

【Q：人的慣性行為是否可以視為成癮心？】本文章為回答 2021/10/16-17 之DBT辯證行為治療初階線上研習之學員提問。

降低成癮的關鍵是…

當長期的報酬比短暫的滿足更為吸引人時，才能夠讓人更願意戒除成癮的事物。持續覺察生活中自動化的行為對自己帶來的負向後果，譬如說：過度飲酒後可能會與人發生爭吵或斷片受傷跌倒等，不僅人際關係受損也影響健康，從中發現吸引自己的長期報酬。

每天一起床就滑手機，你成癮了嗎？(上)

文／馬偕紀念醫院自殺防治中心 黃予岑諮商心理師

【Q：人的慣性行為是否可以視為成癮心？】本文章為回答 2021/10/16-17 之DBT辯證行為治療初階線上研習之學員提問。

要成癮容易嗎？

成癮是指一個人無法停止的任何重複性行為，也就是說即使知道行為有負向的後果，但用盡全力仍無法停止。行為可能始於正增強(得到愉悅)，卻因為負增強(停止無法忍受的痛苦)而維持。

DBT心得

文／馬偕紀念醫院自殺防治中心 實習心理師徐圓淯

圖片取自：https://www.pinterest.com/pin/1106759677150335536/

在實習的諮商工作中，每次與個案的會談我都對自己抱持一個最簡單也最重要的期許，就是好好聆聽個案今天帶來的故事，讓他/她好好被聽見，然後透過我們的交流，讓這個故事中的情節可以有一些不一樣的走向。而開始學習 DBT 後，在會談中帶入 DBT 治療框架時，在聆聽個案故事時就學習抓出和注意 DBT 中重要的元素，尤其是情緒，DBT 給了我們很多指引和提醒，讓治療師可以在個案故事中有方向性和依循而不迷失，意即治療取向就像是治療師的地圖，聆聽故事是輸入資訊的部分、治療取向幫助形成個案和其所面臨的問題或困境的概念化；而 DBT 在輸出的部分也相當強大，透過治療師在過程中的接納認可以及了了分明技巧的引導，個案逐漸能看清晰發生在自己內外在的事件、逐漸能理解接納、逐漸能自我認可，特別在於對自身情緒的了了分明、理解接納和自我認可，當處在自己也無法接納的強烈情緒中，這些通常都是很難及時進到我們腦袋中的，因此在會談中不斷不斷地練習，正常化個案的情緒經驗（認可）、一起與個案辨認出是什麼情緒和檢視這種情緒的功能為何，幫助個案覺察自己當時正在經驗什麼情緒等，有了這些為基礎，才有機會去看見長時間讓這樣強烈情緒控制自己、處在情緒心中行動對自己而言，其實並不符合故事情節中身為主角他/她想要的目標，甚至要付出相當痛苦的代價。而當個案認同這部分也想加以調整的時候，心中有個疑問開始萌芽：「那可以怎麼辦呢？」，似乎自然而然就會帶著我們走向改變端，我慢慢感受到很多時候其實治療師不「直接」推個案去改變端，而是創造個案自己想要/需要/不得不改變的機會出現，也許要不要改變始終是個案的選擇，而我們的工作有部分是在於讓個案發現他有改變這個選項，而且還可以是更有效與可行的。

辯證行為治療學習感想：認可

文／馬偕紀念醫院自殺防治中心 實習心理師楊顥

有些人在相處互動時較能自然地讀出他人心思、表達情緒共鳴，反觀我是個理性先行的人，常不自覺地跳過情緒進入問題解決。這樣的個性在處事上固然有好處，但卻會對心理治療的工作造成阻礙。在實習過程中，我持續覺察到自己在深度同理的不足，不確定該怎麼回應個案的情緒，常因此感到挫折和無奈。接觸辯證行為治療（DBT）後，認識到這個取向對同理及認可的做法提供了詳細的說明和具體的指引。

展現小叛逆，不用透過喝酒

文／馬偕紀念醫院自殺防治中心 酒精戒治個案管理師游心慈

「他不喝酒的時候，真的都很好，只是一喝酒就……唉……」
這是在與酒癮個案家屬談話時，最常聽到的感嘆之一。

許多酒後出現衝動行為或言語、或經常喝酒喝到胡言亂語、不醒人事的人，
平時都是溫文爾雅、友善又有禮貌的好好先生、好好小姐。
如果不是喝了酒，不會有人知道他一直都對家人敢怒不敢言；
如果不是喝了酒，不會有人知道她討厭她的工作已經很久；
如果不是喝了酒，他們對於周遭的人事物就都是逆來順受、無怨無尤。

我確診了！！

文／馬偕紀念醫院自殺防治中心 張雅玲護理師

「2022/0/0 ＊＊＊至oo醫院Cov19篩檢，您的核酸檢驗結果是陽性……」

當晚上九點多手機訊息跳出這段文字時，我不敢置信的重複看了好幾次，尤其停留在「陽性」兩個字，確認自己是不是有看錯，又重複看了訊息來源的電話號碼，確認電話號碼是否為醫院來電，沒錯，是醫院電話。但我仍不敢相信，將訊息拿給先生看，確認是否如同我所看到的。得到肯定答案後，在尚存的一絲理智下先告知主管、同事，然後就是一連串看到同事關心的訊息，看著這些，能回答的就只有「目前都還好，沒有不舒服」。爾後漫無目的不斷滑著手機，腦袋卻不斷在轉著想各種問題「什麼時候感染到的？」、「我的家人沒事吧？同事會有事嗎？我今天接觸了誰？」、「我一直都高要求自己的清潔和防護呀？我漏掉什麼了？我少做還是疏忽掉什麼了？」，災難化思考隨之出現「我有氣喘病史，不會就這樣攻擊到我最弱的肺部然後掛了吧？」、「我跟小孩感情這麼好，他們沒辦法接受我離開的，我是不是要請同事輔導他們？」，恐懼的情緒瀰漫著我，導致全身緊繃，一個不安的夜晚就這樣過去了。

我能從我的痛苦中學到什麼？（談RO DBT的自我詢問）

文／馬偕紀念醫院精神醫學部暨自殺防治中心 資深主治醫師林穎

全然開放的辯證行為治療（RO DBT）有一個重要的技巧，是從自我詢問（Self-Enquiry）中學習。在 RO DBT 中，鼓勵治療師與案主進行自我詢問。當生活中有一點不舒服的狀況，讓我們抗拒改變時，不妨將注意力轉向自己的痛苦，問自己問題，讓自己能夠更開放、更有彈性。這個技巧不是為了找到問題的答案或是證實自己行動正確與否，而是找到方式學習及成長。目標是提出好的問題，讓自己更開放，更了解自己一點。

請留下來 ── 與 Overcontrol 個案一同度過危機

文／馬偕紀念醫院精神醫學部 住院醫師張庭欣

當個案在會談室坐下，彼此正準備開始進入治療，個案面色不安地告訴治療師~「我心底有一股強烈想傷害自己的衝動」。

這時候，也許，我們可以這麼做...

創造輕鬆的治療氛圍，也是一門學問~

文／馬偕紀念醫院自殺防治中心 周昕韻諮商心理師

過度控制的個案，對治療環境非常敏感，任何訊息都容易激發出他們的防備，所以為了讓他們能夠放輕鬆並打開封閉的心靈，治療師的一舉一動都要以能夠活化副交感神經中的腹側迷走神經為優先，好讓個案可以開放自己，接觸他人與環境，以免激發他們的交感神經過度活化而造成過度警覺，而再次封閉自己。

RO DBT(全然開放的辯證行為治療)與傳統標準化DBT的異同

文／馬偕紀念醫院精神醫學部暨自殺防治中心 劉珣瑛教授

下個月(111年6月12日)即將舉辦的線上課程－全然開放辯證行為療法(RO DBT)是源於“標準”辯證行為療法 (DBT) 的新型具有實證療效的心理治療法。大家可能跟我一樣的好奇，到底 RO DBT 與傳統辯證行為治療(DBT)有什麼差別呢？

「全然開放的辯證行為治療」: Thomas R. Lynch 教授的簡介

文／馬偕紀念醫院精神醫學部暨自殺防治中心 劉珣瑛教授

馬偕紀念醫院2005年成立了自殺防治中心後，次年開始發展辯證行為治療(DBT)，至今已連續16年不間斷地提供辯證行為治療。DBT 團隊的治療師們歷經多年的成長，治療技巧日臻成熟，但我們仍會遇到傳統的標準化辯證行為治療的一些限制 － 特別是對某些類型的自傷自殺個案。因為傳統 DBT 是針對邊緣性人格患者的高衝動性與不穩定情緒所設計的治療模式，然而有些療效不佳的自殺自傷患者卻是因為過度壓抑、過度控制的拘謹完美性格而導致的強烈孤獨感與情緒障礙，包括飲食疾患、或合併完美性格的慢性難治型憂鬱症等疾患。而 Radically Open Dialectical Behavior Therapy (RO DBT) 正是針對這類型個案所設計的治療模式。這也是我們為什麼會在疫情期間，仍決定於今年六月邀請 Thomas R. Lynch 等學者，以線上授課並同步口譯的方式，舉辦 RO DBT(全然開放的辯證行為治療)的課程，期待能嘉惠臨床上另一類型個案的需求，特別是那些感到被排斥和孤獨、高度壓抑的情緒困擾個案。個人非常期待這場精彩可期的課程，以下將簡單介紹我們所邀請的演講者 Thomas R. Lynch 教授:

RO-A 針對跨診斷過度控制的青少年全新的治療模式

文／馬偕紀念醫院精神醫學部 住院醫師曾愛迪

RO DBT 是一種新的跨診斷療法，可以有效減少身體對威脅的敏感性，更開放真實的情感表達，並且增進社交訊號的辨識與傳達，治療目標為處理更廣泛的氣質和人格因素，改善治療結果和復發率。青少年在經過了其他心理治療後，若評估有過度控制的特徵，可再進一步使用 RO-A 改善過度控制、關係依附品質、憂鬱、和飲食障礙。

關於過度控制 Over control 個案的自殺/自傷模式

文／馬偕紀念醫院精神醫學部 田曉寧護理師

過度控制傾向的個案表面上是鎮定和自我控制，但自殺和自傷行為的發生率非常高。個案往往在內心感到孤立和孤獨，社會孤立和低社會融合是自殺的核心因素。過度控制個案的社會信號缺陷(social signal deficits)和低開放性(low openness)的先天特質在成長經歷中讓個案從小易經歷被拒絕和排斥，從而加劇了社會孤立感、孤獨感，因而自殺風險更高。

這份憂鬱好頑固，RO DBT是解方嗎？

文／馬偕紀念醫院自殺防治中心 酒精戒治個案管理師游心慈

經歷過幾個月甚至幾年的藥物治療，遵醫囑服藥、調藥；也接受過多次的心理治療，準時出席、配合療程，仍然在多數時候都感到憂鬱、疲憊、失去興趣，仍然深受憂鬱症狀所苦……。

在美國，每三位重鬱患者就有一位難以從現行的藥物與心理治療得到幫助。這類「頑固型／難治型憂鬱症（refractory / treatment resistant depression ）」使病患不得不面對諸多誤解，親友往往以為他們動機不足、不想好起來，或者不夠努力嘗試，才導致無法改善情況。

事實上，Lynch 等人（2020）指出：頑固型憂鬱症患者常展現的性格特徵之一是過度控制或過度壓抑。換言之，症狀沒有好轉不是因為動機不足、不夠努力；相反的，有可能是因為他們太過努力。努力讓事情維持在可以掌控的框架內；努力延宕滿足讓自己完成義務；努力不展現任何可能代表失控或帶來負評的情緒……太過努力以至於失去了認知與行為的彈性，甚至失去了單純社交連結的機會，而很難透過適當的情緒抒發，以及真實的人際互動得到幫助。

你被「控制」控制了嗎？ Part 2 治療師篇

文／馬偕紀念醫院精神醫學部 葉筱玫社工師

Radically Open DBT 探討五類會導致個案內心孤獨，同時也干擾社交信號(social signaling)傳遞的行為主題。這五類分別是「拘謹且不坦率的情緒表達」、「過度謹慎與關注細節」、「僵化並被規則綑綁的行為」、「人際互動冷漠與疏離」、「頻繁與他人做比較並經常感到嫉妒或痛苦」。表現在外的行為樣貌可能是：壓抑或不充分的表達情緒、模糊與不直接的語言；喜歡一成不變、討厭被指正、對任何錯誤非得修正不可；繁瑣有禮、表現得好像一切都在控制中、重視社會義務與責任、過度自我犧牲、正義魔人；人際關係上是孤狼、衝突當下轉身就離開、很少表現脆弱與柔軟的一面；但有時候他們不經意的小動作，如嚴厲或諷刺性的批評或輕蔑的表情，會被你捕捉到，洩漏了他們內心可能的忌妒或苦惱。

你被「控制」控制了嗎？ Part 1 個案篇

文／馬偕紀念醫院精神醫學部 葉筱玫社工師

一個安定繁榮的社會背後，總有一群人兢兢業業，為了達到社會的期待並做正確的事而努力不懈。他們注重原則與公平、注重細節、延後滿足，以確保每件事都有被好好完成，同時盡量避免麻煩到別人。他們是認真的行動者、儲蓄者、計畫者、以及解決問題高手。

社會上有這樣一群人，很讓人感到安心。

但當「自我控制」變得太過，我們可能陷入瑣碎細節無法跳脫；花大量時間以求完美；對不公不義氣急敗壞；過度僵化的依循規則排斥改變；人際關係變得疏離表淺...。原本立意良善的「自我控制」，即從美好的盟友，轉變為最大的敵人。

我的個案自傷了！但是看起來一點也不衝動... 是他在裝？我沒有評估到？還是怎麼了？

文／馬偕紀念醫院自殺防治中心 陳淑欽臨床心理師

衝動（impulsive）與低自我控制（low self-control）特質常被當作蓄意自我傷害行為（nonsuicidal self-injurious, NSSI）的危險因子，然而，NSSI其實是一個複雜的行為，常包含不同的目的性，例如：自我處罰、調節負面的情緒、求助的意涵、同儕認同等，也與不同的性格特質有關。雖然有衝動特質的疾患，例如：邊緣性人格患者、品行疾患、藥酒癮患者等，確實有較高比例自傷行為的發生，研究顯示，過度自我控制（overcontrol）也與蓄意自傷行為有關，低落性情感障礙、憂鬱症、神經性厭食症或A群的人格障礙的患者，也都是自傷行為風險的族群。

全然開放的辯證行為治療（RO DBT）之初步了解~~

文／馬偕紀念醫院自殺防治中心 林家華護理師

Radically open dialectical behavior therapy
全然開放的辯證行為治療（RO DBT）

此治療為一種創新的治療方法。最近20年來，經由神經科學臨床實驗發展而來，整合了辯證行為療法 （DBT）、正念方法、情緒、人格與發展理論、進化論和馬拉馬蒂蘇菲派（Malamati Sufism），可適用於以過度抑制或過度控制為特徵的一系列疾病（如強迫型人格障礙、自閉類群障礙及厭食症等）。

2022 全然開放的辯證行為治療課程

Dr. Thomas Lynch 為首 全然開放的辯證行為治療（Radically Open Dialectical Behavior Therapy, RO DBT）是一種全然創新的療法，基於神經科學的發現進而發展的臨床應用，融合了 Dr. Marsha Linehan 辯證行為療法（DBT）、基於了了分明（mindfulness）的方法及相關人格發展理論、進化理論和馬拉馬蒂蘇菲主義（Malamati Sufism）的各種影響，適用於以過度控制為特徵的一系列疾病（如強迫型人格障礙、自閉類群障礙、厭食症及慢性化憂鬱等）。

2022年馬偕精神醫學部及自殺防治中心特別邀請 RO DBT 的 Dr. Thomas Lynch 親自授課演講，歡迎有興趣的心理健康專業工作者一起共襄盛舉。

辯證行為治療技巧訓練團體治療酒精使用障礙個體成癮行為中介效應分析：情緒調節和經驗迴避的作用

整理／馬偕紀念醫院精神醫學部暨自殺防治中心 資深主治醫師吳書儀

過去研究報告，三個月的辯證行為治療技巧訓練團體(DBT- skills training, DBT-ST)，可以有效降低酒精使用障礙 (Alcohol Use Disorders, AUD) 的嚴重程度。本研究則針對此先前研究，進行二次資料的中介效應分析，背景是假設情緒調節和經驗迴避應該是治療成癮行為的關鍵機制。

辯證行為治療研討會感想—認可與改變的來回擺盪

文／馬偕紀念醫院自殺防治中心 實習心理師呂欣蓓

剛來到馬偕實習時，對於要推進改變端策略一直有明顯的困難，對於過去熟悉個人中心學派的我而言，這彷彿是一道艱深的數學題目，要弄懂並且融會貫通操作於實務之中，真是一大挑戰。然而隨著接觸的病人增加，看見他們深受痛苦的同時，也漸漸看見了他們所無能為力之處，可能是因為過去深刻的創傷；可能是小時候的童年逆境；可能是不斷遭受拒絕的經驗，他們對於人生、生活是無助的、無計可施的，「他們需要有個指引告訴他們可以怎麼走」，這個發現使我開始有信心來協助個案練習改變的技巧。

我好像在生個案的氣，該怎麼辦？

文／馬偕紀念醫院精神醫學部 林誼杰臨床心理師

「雖然會談時我盡全力壓住體內快要湧出來的那股氣，保持緩緩地說，但我擔心自己是不是有一天真的會暴怒起來傷了對方…」

我想，做為服務長期自傷自殺並有多重複雜問題之個案的治療師，多少有過這樣的擔憂，特別是當個案總是質疑我們的能力與真誠、不斷地來電、威脅說要自殺、常常提要停止治療、向所有人抱怨我們的OOXX、即便治療師已經盡了全力但情況沒有絲毫進展甚至變得更糟…等時，真的很難不感到氣悶。那麼該如何是好呢？