2024/02/02

臨床心理實習師受訓DBT技巧半年實習心得

文/馬偕紀念醫院自殺防治中心 實習心理師廖偉彤
我今年1月至台北馬偕醫院自殺防治中心接受全職實習心理師的訓練。由於對於辯證行為治療(Dialectical Behavioral Therapy, DBT)的專業知識知之甚少,因此申請了台北馬偕醫院自殺防治中心的實習,期盼能在辯證行為治療這個專業上累積更多的專業知能,得以運用在未來的專業生涯中。

實習的前期,透過書籍了解 DBT 主要在協助反覆自傷自殺的個案(尤其是邊緣性人格疾患的個案),為能讓個案有技巧地調節自我情緒,不讓自己走向情緒的極端,並取代不適應的行為(像是自殘、自殺、濫用藥物或酒精),使情緒有一個平衡點。書上介紹 DBT 有四大技巧-「了了分明技巧」、「情緒調節技巧」、「痛苦耐受技巧」及「人際效能技巧」。對於辯證行為治療的理解卻也僅止於書面上的理解,至於實際在操作技巧與實作上似乎還是需要在進入到實際的治療介入或情境中才能夠更加清楚應如何運用從書面上習得之技巧。

因我的實習是在下學年度,並且是半年期的實習生,並沒有自己帶領一個完整梯次的 DBT 技巧訓練團體的機會,僅能以觀察員及個管師的角度參與其中,並參與團體督導。

實習的第10週,參與團體督導時,即使觀摩實習夥伴所帶領的了了分明,仍不太清楚該如何操作執行,因此,當輪到自己要帶領了了分明時,感到十分緊張及焦慮,做了許多預備工作,如:事先打下要執行的指導語,並請教實習夥伴及學姊的帶領經驗,打算在帶領了了分明時,看著事先打下的指導語來進行團體的帶領,但在執行前,督導要求不要看著指導語帶領團體,我便開始陷入慌亂,不僅忘記計時,指導語也過於冗長講得七零八落。帶領了了分明練習結束後,透過督導的教導,才恍然大悟自己並沒有理解了了分明的精隨,並將了了分明技巧與肌肉放鬆訓練搞混了,帶領了了分明主要是要讓個案專注在此時此刻(Here and Now),並練習專一、不評價、有效地做。我開始逐漸明白如何說明及執行了了分明技巧。

事實上,在觀察 DBT 技巧團體的過程中,即便看了、聽了實習夥伴的分享仍有不少困惑,因此,在團體休息時間會主動詢問實習夥伴,並提出自己的疑問,核對並且釐清自己的疑慮,例如:情緒調節中的核對事實、問題解決技巧。但團體督導過程中,督導透過團體成員所提出的例子,來檢視實習生們是否有確實清楚詢問到個案的促發事件(人、事、時、地、物),促發事件與個案評估情緒強烈程度是否合宜?在個案的信念及詮釋中,是否有非理性信念?若有非理性信念需要注意,即便在團體中無法深入觸及或介入,那麼在個別治療中可以如何介入?在跟個案互動的過程中,假若個案出現干擾治療的行為(例如:遲到),督導教導可以先同理認可個案(例如:起床很困難),再協助個案問題解決(例如:從家裡到馬偕醫院需多久時間?可以幾點出門?),這個歷程讓實習生更清楚讀書會中所讀的內容,如何執行出來。

督導中,也可以向督導提出治療過程沒有做好、感覺很卡卻不知道錯誤的地方,督導耐心並專業地協助實習生釐清對情緒調節理解有誤的地方,例如:了解 DBT 的治療有其階段,首先是獲得個案的承諾;第一階段是穩定個案的問題以及技巧教學,在情緒調節中討論的主要是近期事件、引發自殺自傷行為的情緒,及干擾生活行為的情緒;第二階段才是處理過去創傷經驗。

督導也讓我從自己出發做為學習的起點,這樣的自我覺察練習將來可以運用在個案身上(由己及人)。我學習到將技巧使用在自己身上,比如:練習寫觀察及描述作業單,增進自我在情緒上的覺察,同時釐清對於作業單上的疑問(如:行動衝動-情緒當下想做甚麼或說甚麼但未做)。當可以清晰地描述自我情緒後,督導就治療個案的部分,教導學生可以介入的治療策略與技巧(例如:問題解決技巧),督導同時讓我練習寫問題解決作業單、核對事實作業單;透過親自書寫及個督的討論,加上在個案個別治療中,嘗試帶個案做問題解決技巧後,發現自己漸漸能掌握問題解決技巧,亦可運用於不同治療個案的身上。

半年的實習時間說長不長,說短不短,但在自殺防治中心實習的過程卻是紮實的,一如當初帶著對 DBT 憧憬的期盼而來,在專業上的成長有明顯的增加,而這樣的成長都要歸功於台北馬偕自殺防治中心的督導這半年來在待人接物及專業上的諄諄教誨,還有其他學姊們對實習生的照顧、協助及各方面的提醒,過程中雖然跌跌撞撞,但承蒙督導不嫌棄,還是一直想方設法幫助實習生。這半年的專業學習收穫頗豐,這樣專業的訓練下,實習生對自己也更加有自信能夠帶著這半年來所學習到的專業不畏艱難的持續往前走,雖然在專業的路途上還有一大段路需要努力精進,但我也會加油的!